Этика психофармакотерапии в эпоху доказательной медицины

Контактная информация:

Менделевич Владимир Давыдович — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой медицинской и общей психологии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, Тел. +7 (843) 236-96-69, E-mail: Mend@tbit. ru ORCID 0000-0001-8489-3130.

В статье анализируется проблема применения этических норм при назначении пациентам психофармакотерапии в условиях требования неукоснительного следования принципам доказательной медицины. Констатируется наличие скеп­тического отношения многих психиатров к основным положениям доказательной медицины, ориентация не на научные, а на клинические факты. Делается вывод о том, что в новых условиях больному должна предоставляться полная и все­сторонняя информация по поводу имеющ^ихся у назначаемых препаратов доказательств эффективности и безопасности. Утверждается, что в связи с этим возрастает роль терапевтической квалифицированности пациента.

Ключевые слова: Биомедицинская этика, психофармакотерапия, доказательная медицина.

(Для цитирования: Менделевич В. Д. Этика психофармакотерапии в эпоху доказательной медицины. Практическая меди­цина. 2019. Том 17, № 3, С. 19-22)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-3-19-22

V. D. MENDELEVICH

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

Psychopharmacotherapy ethics in the era of evidence­based medicine

Contact details:

Mendelevich V. D. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Medical and General Psychology

Address: 49 Butlerov St., Kazan, 420012, Tel.: +7 (843) 238-60-74, E-mail: Mend@tbit. ru

The paper analyzes the problem of using ethical standards when prescribing psycho pharmacotherapy under the requirement of strictly following the principles of evidence-based medicine. It is stated that many psychiatrists are skeptical about evidence-based medicine, as it is oriented towards the clinical, not scientific, facts. The conclusion is made that full and comprehensive information about all the available proofs of the efficiency and safety of the prescribed drugs must be provided to the patient. It is claimed that in modern conditions the role of the patient’s therapeutic qualification increases.

Key words: Biomedical ethics, psycho pharmacotherapy, evidence-based medicine.

(For citation: Mendelevich V. D. Psychopharmacotherapy ethics in the era of evidence-based medicine. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 3, P. 19-22)

Юридические и этические требования в области психиатрии предполагают, что психически больной имеет право не только на уважительное и гуманное отношение, но и на получение в доступной форме информации о характере имеющихся у него психи­ческих расстройств и применяемых методах лече­ния [1]. Кроме того, принцип «информированного согласия» подразумевает, что пациент по собствен­ному усмотрению имеет право на любом этапе те­рапии соглашаться и отказываться от применения тех или иных медицинских препаратов и методов лечения.

Проблема заключается в том, что, как правило, ни пациент, ни его родственники не могут квали­фицированно принимать решение о том, какое именно лечение требуется и что может оказаться Psychiatry

Наиболее эффективным и безопасным. Они пола­гаются в этом вопросе на мнение профессионалов. Врачи же в реальной практике при выборе терапии конкретного клинического случая могут опираться не на научные данные, отражающие обобщенные результаты исследований лекарственных средств, а на собственный опыт, поскольку, с их точки зрения, клинические факты часто противостоят научным, и опыт перевешивает знания.

Известно, что научным фактом признается форма научного знания, в которой фиксируется некоторое конкретное явление, событие, результат наблюде­ний и экспериментов, устанавливающих количе­ственные и качественные характеристики объекта. Клинический же факт отражает иное явление, фик­сируемое исключительно с помощью клинического обследования и нуждающееся в верификации. Пси­хиатры нередко считают, что научными способами невозможно доказать или опровергнуть эффектив­ность того или иного метода лечения, поскольку психическое состояние пациента субъективно и не поддается однозначной оценке. Опасаясь давления со стороны производителей лекарств и недобросо­вестной рекламы, врачи нередко совершают выбор способа терапии интуитивно, предпочитая назна­чать хорошо им известные и давно используемые лекарства.

При этом выбор препаратов крайне широк. На фармацевтическом рынке представлены сотни пси­хотропных лекарств. Например, в Реестре лекар­ственных средств (РЛС) представлены 89 торговых названий и 22 действующих веществ анксиолити­ков, имеющих в формулярах показания к терапии психических и поведенческих расстройств. При этом многие из широко разрекламированных ле­карств не проходили качественных многоцентровых исследований в независимых научных лаборатори­ях и клиниках, а эффективность значительной ча­сти из них не превышает эффективности плацебо.

В российских условиях при анализе объемов продаж обращает на себя внимание расхождение между мнением профессионалов и обывателей по поводу эффективности психофармакологических препаратов. Имеется даже «народный рейтинг» лекарств. По данным маркетингового агентства DSMGroup, специализирующегося на исследова­ниях фармацевтического рынка, лидирующее по­ложение по объему коммерческих продаж в Рос­сийской Федерации за 2018 г. занимали фенибут и афобазол (соответственно 6 462 480 и 6 354 268 упаковок), на которые пришлась почти половина продаж всех анксиолитиков. Довольно значитель­ная часть российских психиатров по результатам специального опроса относит к первой линии те­рапии тревожных расстройств ноотропы с успока­ивающим действием (включая фенибут) и афоба — зол (по 14% случаев респондентов) [2]. В реальной практике в комплексной терапии их назначают от 50 до 82% отечественных психиатров. При этом в международных научных базах данных число кор­ректных исследований перечисленных препаратов ничтожно, а в Кокрейновской библиотеке упомина­ний о них нет.

Получается, что психиатры зачастую принима­ют терапевтические решения исходя из сложив­шихся традиций и на основании иных мотивов, а не научных данных [3, 4]. И если больной имеет право ошибаться, то врач, игнорируя принципы доказательной медицины и рекомендуя принимать психотропные препараты без доказанной эффек­тивности, выходит за рамки профессиональной компетентности.

В настоящее время неукоснительное следование принципам доказательной медицины признается единственно научным и оправданным подходом при выборе врачом тактики психофармакотерапии [5]. Доказательная медицина вошла в практику не так давно — 25-30 лет назад, а выработка стандартов терапии и клинических рекомендаций с опорой на доказательный (научный) подход стала рутинной лишь в последние годы. В РФ это привело к тому, что далеко не все зарегистрированные препараты включены в Федеральные клинические рекоменда­ции, если ни сказать, что многие из них возможно и не должны были бы быть зарегистрированы. Тре­бованием сегодняшнего дня при назначении любой терапии считается использование мета-анализов и систематических обзоров, в первую очередь Ко — крейновских. Значимость клинического опыта вра­ча существенно снижается. Врачебное искусство уступает место ремеслу.

При выборе тех или иных лекарственных психо­фармакологических препаратов в конкретном кли­ническом случае психиатр может ориентироваться на формуляры к лекарственному средству, клини­ческие рекомендации, разработанные професси­ональными сообществами или на мета-анализы и систематические обзоры. Парадокс заключается в том, что они в официальных российских докумен­тах противоречат друг другу, а в клинические ре­комендации включены препараты, эффективность которых не подтверждена уровнями доказательно­сти АиВ. К примеру, упомянутые выше фенибут и афобазол в соответствии с инструкциями к приме­нению (формулярами) имеют показания для тера­пии невротических и соматоформных расстройств, они же включены в Федеральные клинические ре­комендации [6], но по этим препаратам отсутствуют научные публикации мета-аналитического уровня. Перед врачом встает трудноразрешимая профес­сиональная задача — какой источник информации выбрать, ведь все перечисленные документы явля­ются официальными? Данная дилемма в отсутствие юридического регулирования становится этиче­ской. Ведь формально психиатр имеет право назна­чать любой разрешенный к применению психотроп­ный препарат.

Несмотря на то, что психиатрическое сообщество как неотъемлемая часть медицинского признало доказательную медицину наиболее обоснованным подходом к выработке эффективных и безопасных терапевтических схем, среди практиков до сих пор существует к ней скептическое отношение. Появи­лось большое число публикаций, критикующих вы­воды мета-анализов и систематических обзоров. Высказывается мнение о том, что в литературе присутствует «массовое производство избыточных, вводящих в заблуждение и конфликтующих систе­матических обзоров и мета-анализов» [7]. Утверж­дается, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и мета-анализы часто демон­стрируют противоречивые результаты. В одних публикациях препарат может быть признан самым эффективным, в других — его эффективность ниже, чем у других или находится на уровне плацебо — эффекта. Эти различия объясняются несовершен­ством методов исследования, влиянием спонсоров, отказом от публикаций «проигранных» РКИ [8]. Кроме того, нередко не учитывается многообразие терапевтических целей и методологий [9].

Дискуссия между сторонниками доказательного и клинического подходов в психиатрии носит острый и нередко непримиримый характер [10-13]. Дис­кутантами противопоставляется доказательность психофармакотерапии и принципиальная недока­зательность психотерапии. Из чего делается вывод о непреодолимом кризисе в современной психиа­трии. Так, по мнению Н. Г. Незнанова с соавтора­ми [14], «под флагом^ «доказательности» проис — ходит^ ухудшение качества специализированной [психиатрической] помощи в связи с практическим сведением терапии к использованию только пси­хофармакологических препаратов^ к четкому и жесткому выполнению фармакологически акцен­тированных протоколов^ шаблонизированному на­значению определенных препаратов^ вне связи с интегративным пониманием и учетом не только бо­лезни, но и больного».

Показателен пример острого научного противо­стояния сторонников и противников использования антидепрессантов. Выпущенный в 2018 г. группой исследователей во главе с A. Cipriani системати­ческий обзор и мета-анализ, посвященный оценке эффективности и переносимости 21-го антидепрес­санта в терапии большого депрессивного расстрой­ства, проведенный на основании изучения массива данных — 522 РКИ и 116 477 пациентов [15], не­замедлительно вызвал шквал критики со стороны коллег [16]. Развернулась дискуссия, в которой оппоненты указывали на существенные, с их точки зрения, ошибки A. Cipriani. В частности, было отме­чено, что обзор охватил период с конца 1970-х гг., когда психиатры прописывали трициклические ан­тидепрессанты (ТЦА) при тяжелой депрессии, а при легкой депрессии пациенты могли лечиться у вра­чей общей практики. Отсюда, по мнению критиков, появление большой доли задокументированных успешных случаев лечения БДР с использованием ТЦА. При этом известно, что антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захва­та серотонина (СИОЗС) безопаснее чем ТЦА. Анали­зу подверглась и высокая эффективность плацебо (35%) с указанием на то, что «сам факт участия в исследованиях мог оказывать активизирующее воз­действие на пациента с депрессией» [16].

Не осталось в стороне от дискуссии об антиде­прессантах и Кокрейновское сообщество. В резуль­тате основатель Северного Кокрейновского сооб­щества проф. Питер Гёче был исключен из состава членов Правления, в том числе в связи со своей по­зицией по поводу опасности и аддиктивности анти­депрессантов [17, 18], которая была расценена как необъективная и предвзятая. Обнаружилась тен­денция деления сторонников доказательной меди­цины на «настоящих» и «ненастоящих», «чистых» и «нечистых». Некоторые ученые даже назвали сторонников доказательной медицины «сектой». Первые упрекают вторых к ангажированности, вто­рые первых — в начетничестве. Судя по всему, раз­решить спор между сторонниками и противниками доказательной медицины в сфере психиатрии ис­ключительно в рамках научного подхода вряд ли возможно. Требуется обращение к этическому ре­гулированию.

Многие из отечественных ученых отмечают, что в области психиатрии внедрение принципов дока­зательной медицины крайне затруднено и что на­блюдается антинаучная тенденция «квазиизмере­ний чувств и ощущений». Так, Н. А. Зорин убежден, что используемые в психиатрии и, в частности, при оценке эффективности антидепрессивной терапии критерии (снижение показателей по шкалам де­прессии и пр.) не могут служить доказательством их действия [19]. С его точки зрения, единствен­ным «твердым» критерием «может являться только смерть (количество предотвращенных суицидов)».

Одной из новых тем терапевтической этики в пси­хиатрии становится тема off-label терапии. Обычно она относится к юридической проблематике, однако в последние годы обрела и этический оттенок. Из­вестно, что подавляющее большинство психотроп­ных лекарственных средств применяется в детской психиатрической практике off-label [20], поскольку запрещено проведение клинических исследований на психически больных детях с использованием плацебо-контроля. Перед врачами встал вопрос о том, что предпринимать в случае выявления у ре­бенка тяжелой психотической депрессии — могут ли они, к примеру, назначить антидепрессанты, в офи­циальных показаниях к которым имеется противо­показание применять их до 12-летнего возраста.

В последние годы применение лекарств вне офи­циальных показаний, отраженных в формулярах (инструкциях по применению), стало рассматри­ваться в качестве допустимого. FDA, к примеру, были разработаны критерии подобной off-label те­рапии: 1) наличие у пациента тяжелого, угрожаю­щего жизни или серьезного, на длительное время нарушающего качество жизни заболевания; 2) от­сутствие специфических средств лечения конкрет­ного заболевания и 3) научные основания, позво­ляющие предположить, что данным препаратом может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект у конкретного пациента [21].

Понятие off-label в психиатрии оказалось залож­ником перехода МКБ от девятой к десятой версии. С появлением новых диагнозов применение многих лекарственных средств формально стало off-label, поскольку разработка научной базы для формули­рования клинических показаний велась на основе старой классификации и не учитывала новую диа­гностическую систему. Обратим внимание на то, что, к примеру, в официальных инструкциях по применению антидепрессантов отмечены разно­плановые клинические показания: от нозологиче­ского диагноза (БДР) у агомелатина и вортиоксе — тина, депрессивного синдрома без указания на его шифр по МКБ-10 у амитриптиллина, милнаципрана, миртазапина, тразодона, венлафаксина, ципрами- ла, пароксетина, эсциталопрама, флувоксамина, флуоксетина до вторичной профилактики депрес­сий у сертралина. То есть фактически многие из перечисленных препаратов на практике использу­ются не по показаниям. Усугубляет проблему то, что обнаруживается противоречие между форму­лярами лекарственных средств и Федеральными клиническими рекомендациями по терапии. К при­меру, в рекомендациях по лечению панического расстройства перечислены практически все анти­депрессанты из группы СИОЗС, а также тразодон и агомелатин, тогда как в официальных показаниях паническое расстройство зарегистрировано только у сертралина, эсциталопрама и пароксетина.

В связи с вышеперечисленным представляется обоснованным обращение к понятию терапевти­ческой этики, под которой в условиях внедрения принципов доказательной медицины можно по­нимать позицию врача, в соответствии с которой установление «терапевтического сотрудничества» с пациентом должно основываться не только на

Формальном «информированном согласии», но и на нахождении консенсуса по поводу научной обосно­ванности назначаемых лекарств. Больному должна быть предоставлена полная и всесторонняя инфор­мация по поводу имеющихся у предлагаемых пре­паратов доказательств эффективности и безопас­ности. Назначение препаратов, имеющих уровень доказательности C и D, видимо, должно оговари­ваться специально. В современных условиях воз­растает роль терапевтической квалифицированно­сти пациента. Сегодня пациент должен принимать на себя ответственность за результаты лечения в случаях, когда он предпочитает препараты, имею­щие меньший уровень доказательности, чем иные предлагаемые врачом. Таким образом, этика психо­фармакотерапии в эпоху доказательной медицины требует конкретизации некоторых этических поло­жений.

Менделевич В. Д.

Http://orcid. org/0000-0001-8489-3130.

Конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Закон РФ «О психиатрической помощи тиях прав граждан при ее оказании» № 3185-1. — URL: Http://www. consultant. ru/document/cons_doc_ LAW_4205/

2. Незнанов Н. Г., Мартынихин И. А., Мосолов С. Н. Диагностика и терапия тревожных расстройств в Российской Федерации: резуль­таты опроса врачей-психиатров // Современная терапия психиче­ских расстройств. — 2017. — № 2. — С. 2-13.

3. Менделевич В. Д. Психопатологическая доктрина в отече­ственной наркологии и проблема доказательной медицины // Обо­зрение психиатрии и медицинской психологии. — 2013. — № 3. — С. 33-38.

4. Mendelevich V. Bioethical differences between drug addiction treatment professionals inside and outside the Russian Federation // Harm reduction Journal. — 2011. — Vol. 8. — P. 15.

5. Крупицкий Е. М., Борцов А. В. Принципы доказательной ме­дицины в аддиктологии // Руководство по аддиктологии. — СПб: «Речь», 2007. — С. 140-150.

6. Федеральные клинические рекомендации. Российское обще­ство психиатров. — М., 2013. — URL: Https://psychiatr. ru/download/1353?view=1&name=КлинРекоменд_Органика_16декабря13.pdf

Закон прав

«О психиатрической граждан при ее

От

Гаран-

И 2.07.1992

7. Ioannidis J. P. The Mass Production of Redundant, Misleading, and Conflicted Systematic Reviews and Meta-analyses // Milbank Q. — 2016. — Vol. 94 (3). — P. 485-514. DOI: 10.1111/1468-0009.12210

8. Дробижев М. Ю. Время мета-анализов и эффективность анти­депрессантов при депрессиях // Социальная и клиническая психи­атрия. — 2017. — № 4. — С. 81-88.

9. Менделевич В. Д. Польза и вред электронных сигарет сквозь призму разных терапевтических методологий // Вестник совре­менной клинической медицины. — 2015. — № 2. — С. 61-73.

10. Крылов В. И. Клиническая психопатология и доказательная медицина (проблема методологии диагноза) // Психиатрия и пси­хофармакотерапия. — 2011. — № 4. — С. 9-13.

11. Шмуклер А. Б. Доказательные исследования в психиатрии: анализ практической значимости // Психиатрия и психофармако­терапия. — 2012. — № 5. — С. 4-13.

12. Sidhu N., Srinivasraghavan J. Ethics and Medical Practice: Why Psychiatry is Unique // Indian J. Psychiatry. — 2016. — Vol.. 58 (2). — P. 199-202. DOI: 10.4103/0019-5545.196838.=

13. Gupta M. Is Evidence-Based Psychiatry Ethical? // Oxford Medicine Online. -2014. — 214 p.

14. Незнанов Н. Г., Коцюбинский А. П., Коцюбинский Д. А. Кризис естественнонаучного и гуманитарного подходов в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2019. — № 1. — С. 8-15.

15. Cipriani A., Furukawa T. A., Salanti G., Chaimani A., Atkinson L. Z., Ogawa Y., Leucht S., Ruhe H. G., Turner E. H., Higgins J. P.T., Egger M., Takeshima N., Hayasaka Y., Imai H., Shinohara K., Tajika A., Ioannidis J. P.A., Geddes J. R. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta­analysis // Lancet. — 2018. — Vol. 7 (391). — P. 1357-1366. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7

16. Rudolfer M. V. Recent Findings of the Comparative Efficacy and Tolerability of Antidepressants for Major Depressive Disorder: Do We Now Know What to Prescribe? // CNS Drugs. — 2018. — Vol. 32 (9). — P. 807-811. DOI: 10.1007/s40263-018-0563-z

17. Gotzsche P. C. Antidepressants are addictive and increase the risk of relapse // BMJ. — 2016. — Vol. 352. — P. 574. DOI: Https://doi. org/10.1136/bmj. i574

18. Burki T. The Cochrane board votes to expel Peter Gotzsche // Lancet. — 2018. — V. 29 (392). — P. 1103-1104. DOI: 10.1016/S0140- 6736(18)32351-1

19. Зорин Н. А. Методологический самообман. Имеют ли смысл квазиизмерения человеческих чувств и ощущений? // Неврологи­ческий вестник. — 2018. — № 4. — С. 19-22.

20. Chon M-W., Lee J., Chung S., Kim Y., Kim H-W. Prescription Pattern of Antidepressants for Children and Adolescents in Korea Based on Nationwide Data // J. Korean Med Sci. — 2017. — Vol. 32 (10). — P. 1694-1701. DOI: 10.3346/jkms.2017.32.10.1694

21. Field R. I. The FDA’s New Guidance for Off-Label Promotion Is Only a Start // P&T -2008. — Vol. 33 (4). — P. 220-249.

УДК 616.89-008.434.35

Т. Н. СЕМЕНОВА, E. B. ГУЗАНОВА, Т. А. СОРОКИНА

Приволжский исследовательский медицинский университет МЗ РФ, г. Нижний Новгород

antfiksa

Share
Published by
antfiksa

Recent Posts

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Внутрибольничные инфекции - это любое инфекционное заболевание (состояние), лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция Считается Возникшее Внутрибольничной, если…

3 месяца ago

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Все требования, предъявляемые настоящими методическими рекомендациями, основаны на результатах научных исследований и Учитывают требования законодательства…

3 месяца ago

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Целью ЭН Является сбор, описание и интерпретация данных, на основе которых можно выявить причины развития…

3 месяца ago

Сбор данных о знаменателях

Для корректного сопоставления данных, необходимо выбрать соответствующие знаменатели для расчета показателей. Существует строгое правило, согласно…

3 месяца ago

Стратификация показателей частоты ИСМП

Оценка инцидентности ИСМП и их сравнение между различными группами пациентов внутри стационара, во времени или…

3 месяца ago

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ИОХВ

ЭН за ИОХВ - систематический сбор информации о случаях ИОХВ и других исходах лечения хирургических…

3 месяца ago