Categories: СПРАВКА

Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий выраженные в уетах

классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий выраженные в уетах

2.6. Стоимость 1 УЕТ утверждается настоящим Тарифным соглашением (Приложение 41). В расчете используются следующие данные:

Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий выраженные в уетах

ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА — ЮГРЫ НА 2017 ГОД

Утверждено
Протоколом Комиссии по разработке
территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
от 29.12.2016 N 23

Добровольский
Алексей Альбертович

директор Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры

Фучежи
Александр Петрович

директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры

Нигматулин
Владислав Анварович

заместитель директора Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры

Евсеев
Евгений Анатольевич

главный врач бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Ханты-Мансийская районная больница» (по согласованию)

Данилов
Алексей Аркадьевич

директор Югорского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Соловей
Маским Анатольевич

генеральный директор открытого акционерного общества «СМК «Югория-Мед»

Кичигин
Александр Васильевич

президент Некоммерческого партнерства «Ассоциация работников здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры»

Овечкин
Павел Геннадьевич

член Некоммерческого партнерства «Ассоциация работников здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры»

Меньшикова
Оксана Геннадьевна

председатель окружной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

Суровов
Александр Андреевич

председатель Сургутской территориальной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

Раздел I. «ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ»

1. Тарифное соглашение разработано в целях обеспечения финансовой устойчивости сферы обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в соответствии с:

— Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, разработанными рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 11-8/10/2-8266 и 12578/26-и от 22.12.2016);

— и другими нормативными документами.

2. Предметом настоящего Тарифного соглашения являются согласованные сторонами размер и структура тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги), действующие в рамках реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (далее — ТП ОМС), проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре, порядок применения тарифов, и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

3. Тарифное соглашение определяет и устанавливает:

— тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с ТП ОМС, их состав и порядок применения;

— способы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках ТП ОМС;

— порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры (далее — автономного округа) при оплате медицинской помощи;

— перечень обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

4. Основные обязанности участников Тарифного соглашения.

Стороны, являющиеся сторонниками настоящего Тарифного соглашения,

1) Принимают на себя и обязуются в полном объеме выполнять следующие обязательства:

Органы исполнительной власти автономного округа обязуются осуществлять:

— организацию лицензирования медицинской деятельности;

— обеспечение контроля за качеством оказываемой медицинской помощи, контроль за их соблюдением;

— разработку нормативов оказания медицинской помощи, контроль за их соблюдением;

— разработку предложений по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования граждан;

— информационный обмен в соответствии с установленными стандартами и регламентами;

— обеспечение защиты конфиденциальной информации, в том числе персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2) ТФОМС Югры обязуется осуществлять:

— финансирование обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации и автономного округа;

— обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории автономного округа;

— контроль за целевым использованием финансовых средств, направленных на обязательное медицинское страхование граждан;

— обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

— информационный обмен в соответствии с установленными стандартами и регламентами;

— обеспечение защиты конфиденциальной информации, в том числе персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3) Страховые медицинские организации обязуются обеспечить:

— использование средств обязательного медицинского страхования по целевому назначению;

— осуществление оплаты медицинской помощи в порядке, установленном настоящим Тарифным соглашением;

— осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договоров на оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

— осуществление защиты интересов застрахованных граждан;

— информационный обмен в соответствии с установленными стандартами и регламентами;

— обеспечение защиты конфиденциальной информации, в том числе персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4) Медицинские организации обязуются обеспечить:

— оказание качественной, доступной медицинской помощи в объемах и на условиях программы обязательного медицинского страхования населения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в 2017 году;

— использование средств обязательного медицинского страхования по целевому назначению;

— выполнение требований медицинской этики, деонтологии, врачебной тайны;

— информационный обмен в соответствии с установленными стандартами и регламентами;

— обеспечение защиты конфиденциальной информации, в том числе персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5) Профессиональный союз медицинских работников обязуется обеспечить:

— активное участие в формировании и реализации региональной нормативной правовой базы в сфере деятельности здравоохранения в условиях его реформирования и модернизации, совершенствования правового положения медицинских организаций, исходя из необходимости повышения уровня защищенности профессиональных, трудовых и социально-экономических прав и интересов работников отрасли;

— проведение информационной работы в медицинских организациях;

— контроль за соблюдением медицинскими организациями норм трудового законодательства;

— осуществление иных полномочий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5. Система оплаты медицинской помощи, устанавливаемая Тарифным соглашением, должна способствовать решению следующих основных задач:

— обеспечивать реализацию гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, определяемых ТП ОМС в условиях максимально эффективного использования целевых финансовых средств обязательного медицинского страхования;

— обеспечивать предсказуемость затрат на медицинскую помощь;

— стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внестационарный этап, сокращение длительности пребывания больных в стационаре, усиление профилактической направленности в деятельности медицинских учреждений, обеспечение заинтересованности в рациональном расходовании финансовых ресурсов;

— способствовать приведению уровня тарифов в соответствие с нормативно обоснованными затратами на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам;

— обеспечивать доступность и повышение качества медицинской помощи гражданам.

6. Основные понятия и сокращения, используемые в Тарифном соглашении:

Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах ТП ОМС и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Полис обязательного медицинского страхования (далее — полис) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования (далее — базовая программа ОМС) — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее — ТП ОМС) — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры (далее — ТФОМС Югры) — некоммерческая организация, созданная Правительством Ханты-Мансийского автономного округа — Югры для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры.

Страховая медицинская организация (далее — СМО) — страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности и включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее — МО) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ:

— организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

— индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Уровень организации медицинской помощи — технологический уровень оказания медицинской помощи (лечение одного и того же заболевания с применением медицинских технологий разной сложности), определенный исходя из возможностей и особенностей региональной сети медицинских организаций.

Тарифы в сфере обязательного медицинского страхования (далее — тарифы) — группа ценовых показателей, определяющих уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации по выполнению ТП ОМС.

Случай госпитализации — случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) — группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Оплата медицинской помощи по КСГ — оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Базовая ставка — средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных настоящими рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения).

Коэффициент относительной затратоемкости — устанавливаемый методическими рекомендациями коэффициент затратоемкости клинико-статистической группы заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке.

Коэффициент дифференциации — устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и индекса бюджетных расходов для отдельных территорий, используемый в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации.

Поправочные коэффициенты — управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов.

Управленческий коэффициент — поправочный коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи — поправочный коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи — поправочный коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами.

Коэффициент сложности лечения пациентов — поправочный коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний — группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом дополнительных классификационных критериев, в том числе устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Оплата медицинской помощи за услугу в стационарных условиях — составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения в дневном стационаре/госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящими рекомендациями.

Отчетный период (месяц) — календарный месяц оказания помощи, в том числе завершения ранее начатой.

Единый регистр застрахованных по ОМС лиц — территориально распределенный информационный ресурс, являющийся совокупностью региональных сегментов единого регистра застрахованных лиц.

Региональный сегмент единого регистра застрахованных по ОМС лиц — информационный ресурс, содержащий персонифицированные сведения о лицах, застрахованных в субъекте Российской Федерации по ОМС.

Реестр медицинской помощи (далее — реестр счетов) — информационный ресурс, содержащий персонифицированную информацию о случаях оказания медицинской помощи.

Фактические объемы предоставления медицинской помощи — объем (количество) фактически оказанных единиц объема медицинской помощи: медицинских услуг, посещений, обращений, вызовов скорой медицинской помощи, случаев госпитализации, койко-дней, пациенто-дней), включенных в реестр оказанной медицинской помощи.

Фактические объемы финансирования медицинской помощи — фактическая стоимость медицинской помощи на основе данных о фактически оказанной медицинской помощи согласно реестрам счетов.

Расчетные объемы финансирования медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу — размер финансового обеспечения медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу, определенный исходя из значения дифференцированного подушевого норматива финансирования данного вида медицинской помощи.

Внешние медицинские услуги — консультации врачей-специалистов, профилактические, диагностические, лечебные медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях застрахованным по ОМС лицам, не прикрепленным к МО-исполнителю.

Посещение (с профилактической целью и при оказании медицинской помощи по поводу заболеваний, в том числе в неотложной форме) — единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебно-диагностической целью, с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного.

Медицинская помощь в амбулаторных условиях в рамках программ обязательного медицинского страхования включает посещения:

а) центров здоровья;

б) в связи с диспансеризацией определенных групп населения, диспансерным наблюдением;

в) в связи с медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, патронажем;

г) медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

д) врачей в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей;

е) в связи с другими обстоятельствами (разовые посещения по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов).

Законченный случай обращения в поликлинику — объем профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий по поводу заболевания, при обращении с профилактической целью, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар, наступает иной исход или выносится заключение о состоянии здоровья и (или) о мерах, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Под законченным случаем обращения в стоматологии понимается совокупность услуг, оказанных пациенту при обращении за стоматологической медицинской помощью по поводу одного заболевания.

Законченный случай лечения в стационаре, дневном стационаре — совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по основному заболеванию, а также по сопутствующей патологии, требующей коррекции в период стационарного лечения или лечения в дневном стационаре, предоставленных пациенту в стационаре или в дневном стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента).

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи (за исключением скорой специализированной медицинской помощи) — порядок финансирования скорой медицинской помощи на основе подушевого норматива.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи — объем финансирования МО, оказывающей скорую медицинскую помощь, рассчитанный на одну единицу обслуживаемого МО населения (на одного жителя).

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (за исключением стоматологии) — объем средств, определенный исходя из стоимости амбулаторной помощи по ТП ОМС и необходимый на осуществление деятельности медицинской организации по оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях в расчете на одного прикрепленного застрахованного гражданина Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, получающего первичную медико-санитарную помощь (в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь) в медицинской организации, в месяц.

Прикрепленное население — застрахованные на территории автономного округа граждане, прикрепленные к медицинской организации в соответствии с порядком взаимодействия сторон при осуществлении прикрепления застрахованных лиц, утвержденным настоящим Тарифным соглашением.

Неприкрепленное население — застрахованные на территории автономного округа граждане, прикрепленные к другим медицинским организациям или не прикрепленные ни к одной из медицинских организаций на территории автономного округа.

Плановые объемы предоставления медицинской помощи — установленные Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее — Комиссия) количество единиц объема медицинской помощи, сформированные на основании средних нормативов объема медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС, с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения на территории субъекта Российской Федерации.

Плановые объемы финансирования медицинской помощи — установленные Комиссией суммы на финансовое обеспечение медицинской помощи, соответствующие плановым объемам предоставления медицинской помощи.

Форматно-логический контроль (далее — ФЛК) — проводимая ТФОМС Югры автоматизированная обработка файлов, содержащих информацию о застрахованных лицах, оказанной медицинской помощи и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на соответствие утвержденному формату, региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, Тарифному соглашению в системе ОМС ХМАО — Югры.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС — мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль (далее — МЭК) — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (далее — МЭЭ) — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи — проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторные МЭК/МЭЭ/ЭКМП проводятся в случаях:

— проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

— выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

— необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

— поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Стоматологическая помощь — медицинская помощь, направленная на профилактику, своевременную диагностику и лечение больных с заболеваниями челюстно-лицевой области.

Первичный прием в стоматологии — первичное посещение пациентом специалиста стоматологического профиля в календарном году в одном МО. При этом в первичной медицинской документации должны быть:

— отражены состояния зубных рядов,

— определены индексы интенсивности кариеса,

— определены гигиенические индексы,

— отражены состояния краевого пародонта и слизистой оболочки полости рта,

— данные результата визуального онкоскрининга,

— составлен план обследования, лечения, и, при необходимости, консультаций и динамического наблюдения.

Повторный прием в стоматологии — второе и каждое последующее посещение в рамках случая оказания медицинской помощи по заболеванию. Повторным приемом считается также привлечение консультантов в рамках случая оказания медицинской помощи.

Повторным посещением на стоматологическом приеме является каждое последующее посещение в течение одного календарного года в одной медицинской организации.

Прием по диспансерному наблюдению в стоматологии — посещение врача-специалиста стоматологического профиля с целью динамического наблюдения за ранее пролеченным стоматологическим заболеванием.

Законченный случай в стоматологии — совокупность медицинских услуг, оказанных пациенту при обращении за стоматологической помощью по поводу одного заболевания, при котором цель посещения/ посещений (консультация, лечебно-диагностическое, профилактическое посещение) достигнута. Сроком лечения считается период с даты начала до даты окончания лечения.

Незаконченный случай лечения заболевания при оказании стоматологической помощи в амбулаторных условиях — предоставление медицинской помощи по заболеванию с недостигнутым клиническим результатом лечения.

Посещение с профилактической целью — посещения пациентом врача-специалиста стоматологического профиля (зубного врача, гигиениста стоматологического), направленное на предупреждение развития стоматологических заболеваний.

Посещение по неотложной помощи в стоматологии — разовое посещение пациентом врача-специалиста стоматологического профиля (зубного врача) при островозникших и обострении хронических заболеваний челюстно-лицевой области, которая должна быть оказана на момент обращения пациента в медицинскую организацию.

Обращение по заболеванию в стоматологии — законченный случай в стоматологии по лечению одного стоматологического заболевания.

Законченный случай лечения в стоматологии по КСГ — предоставление стоматологической медицинской помощи по заболеванию с первичного обращения до достижения клинического результата (выздоровление, достижение ремиссии, восстановление коронки зуба и т.д.) при отсутствии клинических показаний для повторного обращения.

Условная единица трудоемкости при оказании стоматологической помощи (далее — УЕТ) — норматив времени, затраченный на оказание медицинской помощи у специалистов стоматологического профиля и равный 10 минутам.

Простая медицинская услуга (далее — ПМУ) — элементарная, неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «1 элемент профилактики, диагностики или лечения».

Сложная медицинская услуга (далее — СМУ) — это набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончания проведения определенного этапа лечения».

7. Особенности раздельного учета и контроля объемов предоставления медицинской помощи.

В целях осуществления раздельного учета и контроля объемов предоставления медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках программ обязательного медицинского страхования условно выделяются следующие единицы объема предоставления медицинской помощи:

1. посещения с профилактическими и иными целями:

а) посещения с профилактической целью, в том числе:

— центров здоровья (комплексный медицинский осмотр);

— в связи с диспансеризацией определенных групп населения;

— в связи с диспансерным наблюдением, в том числе с целью выписки рецептов на лекарственные препараты;

— в связи с медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации;

— в связи с патронажем;

б) посещения с другими обстоятельствами, в том числе:

— в связи с получением справки, других медицинских документов;

в) разовые посещения по заболеванию с целью выполнения отдельных диагностических услуг по направлению другой МО без посещения врача или медицинского работника со средним образованием. Посещение с профилактическими и иными целями при разовых посещениях по заболеванию, в том числе с целью выполнения отдельных диагностических услуг по направлению другой МО без посещения врача или медицинского работника со средним образованием, формируется в реестре как отдельная запись, которая может содержать любое количество диагностических услуг, при этом она не содержит ни одного посещения врача. Такая запись учитывается в реестре медицинских услуг как «0» посещений с профилактической целью. При этом стоимость оказанных диагностических услуг учитывается в объеме финансирования за посещения с профилактической и иной целью. В медицинских организациях, оказывающих только диагностические услуги в амбулаторных условиях:

810235 ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в ХМАО — Югре;

810189 ООО «Оздоровительный центр «ВИРА»;

810258 ООО «МРТ-Эксперт Сургут»;

810259 ООО «УЗИ в Сургуте»,

единицей учета медицинской помощи является диагностическая услуга, учитываемая как одно посещение с профилактическими и иными целями.

2. посещения при оказании неотложной помощи — посещения в связи с возникшими внезапно острыми заболеваниями, состояниями, обострениями хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента с возможностью проведения лабораторных и инструментальных исследований, в том числе не завершившиеся формированием законченного случая обращения в поликлинику.

Посещение при оказании неотложной помощи формируется в реестре как отдельная запись, которая содержит 1 посещение врача и любое количество диагностических услуг. Случаи оказания медицинской помощи в неотложной форме, имеющие в своем составе более 1 посещения врача, должны формироваться в реестре медицинской помощи как законченные случаи обращения по заболеванию. Если при оказании неотложной медицинской помощи в приемных отделениях медицинских организаций пациенту выполняется более 1 посещения врача в день обращения за медицинской помощью, то такие случаи должны формироваться в реестре медицинской помощи как несколько посещений при оказании неотложной помощи.

3. обращение по поводу заболевания — законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания. (Посещения по поводу заболевания — первичные и повторные посещения по поводу одного заболевания, входящие в состав обращения, как законченного случая лечения в амбулаторных условиях по поводу заболевания). Обращение по поводу заболевания формируется в реестре как отдельная запись, которая содержит более 1 посещения врача и любое количество диагностических услуг. Случаи оказания медицинской помощи в неотложной форме, имеющие в своем составе более 1 посещения врача, должны формироваться в реестре медицинской помощи как законченные случаи обращения по заболеванию. Законченный случай обращения по поводу заболевания по профилям: стоматология, медицинская реабилитация, физиотерапия, лечебная физкультура, может содержать одно посещение по поводу заболевания, если цель обращения достигнута.

В целях осуществления раздельного учета и контроля объемов предоставления медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования единицей объема предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара является случай лечения в условиях дневного стационара (законченный случай лечения в условиях дневного стационара).

Отдельному учету подлежат:

1) заместительная почечная терапия методами диализа, оказанная в условиях дневного стационара. Единицей учета заместительной почечной терапии методами диализа в условиях дневного стационара является случай лечения. Законченным случаем лечения в условиях дневного стационара при заместительной почечной терапии методами диализа считается лечение в течение одного месяца (фактически оказанное количество процедур за месяц, в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12 — 14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца). Заместительная почечная терапия методами диализа в условиях дневного стационара учитывается в реестре медицинской помощи по полю «TARIF» таблицы «Сведения о случае» реестра медицинской помощи.

К тарифам на услуги диализа не применяются коэффициент уровня оказания медицинской помощи и коэффициент сложности лечения пациента.

2) медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее — ЭКО). Единицей учета ЭКО является случай лечения в условиях дневного стационара. ЭКО учитывается в реестре медицинской помощи по полю «TARIF» таблицы «Сведения о случае» реестра медицинской помощи.

В целях осуществления раздельного учета и контроля объемов предоставления медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования единицей объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях является случай госпитализации (законченный случай лечения в стационарных условиях).

Отдельному учету подлежат:

1) высокотехнологичная медицинская помощь по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанная в стационарных условиях (далее — ВМП). Единицей объема ВМП является случай госпитализации (законченный случай лечения в стационарных условиях). ВМП учитывается в реестре медицинской помощи по типу файла пакета информационного обмена персонифицированного учета высокотехнологичной медицинской помощи (константа «Т») и полю «TARIF» таблицы «Сведения о случае» реестра медицинской помощи, которое должно принимать одно из значений из справочника на 2017 год приложения 14 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры на 2017 год;

3) медицинская реабилитация в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций (далее также медицинская реабилитация в стационарных условиях). Единицей учета медицинской реабилитации в стационарных условиях является койко-день. Медицинская реабилитация в стационарных условиях учитывается в реестре медицинской помощи по полю «PROFIL» таблицы «Сведения о случае» реестра медицинской помощи.

В целях осуществления раздельного учета и контроля объемов предоставления медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования единицей объема предоставления скорой медицинской помощи вне медицинской организации является вызов. Также отдельному учету подлежат медицинские услуги при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации в случае проведения тромболизиса.

8. Принципы системы оплаты медицинской помощи.

1) В целях установления размера и структуры тарифа на оплату медицинской помощи дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций, распределение медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, осуществляется по следующим уровням:

первый уровень — медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа):

первичную медико-санитарную помощь;

и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 4 профилям, включая терапевтический, хирургический и педиатрический профиль;

и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

второй уровень — медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие в том числе специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 5 и более профилям медицинской помощи и (или) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, больницы скорой медицинской помощи, центры;

третий уровень — медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

2) Виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структура тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в автономном округе за счет средств обязательного медицинского страхования, критерии доступности и качества медицинской помощи, требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются ТП ОМС.

3) ТФОМС Югры осуществляет финансирование СМО в соответствии с договорами финансового обеспечения обязательного медицинского страхования.

4) Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по утвержденным в установленном порядке тарифам, действующим на дату окончания случая оказания медицинской помощи. В случае отсутствия реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи оплата оказанной помощи не осуществляется вне зависимости от способа оплаты, оказанной медицинскими организациями медицинской помощи.

5) Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями лицам, застрахованным на территории автономного округа, осуществляется СМО в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по установленным способам оплаты медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, с учетом требований Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

6) Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями автономного округа лицам, застрахованным за пределами территории автономного округа, осуществляется ТФОМС Югры в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона по базовым тарифам соответствующего уровня организации медицинской помощи и подлежит возмещению территориальными фондами обязательного медицинского страхования иных субъектов РФ в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

7) Медицинские организации ежемесячно формируют и представляют в ТФОМС Югры реестр медицинской помощи, включая оказанную прикрепленному и неприкрепленному населению первичную медико-санитарную помощь (в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь), медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории автономного округа, по утвержденным в установленном порядке тарифам.

8) Включение случая оказания медицинской помощи в реестр медицинской помощи производится по завершении оказания медицинской помощи пациенту в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, по тарифам соответствующего уровня организации медицинской помощи, предусмотренным настоящим Тарифным соглашением.

9) Актуализация диагноза в процессе наблюдения и лечения по одному случаю заболевания не приводит к формированию нового случая оказания медицинской помощи. При оказании медицинской помощи врачами разных специальностей (консультации, диагностические услуги и т.д.), в реестр медицинской помощи вносятся данные (код) лечащего врача и код медицинского работника, непосредственно оказывающего медицинскую услугу.

10) Оплате за счет средств ОМС подлежит медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

9. Особенности основных показателей Территориальной программы обязательного медицинского страхования и их текущего учета.

2) Финансовое обеспечение ТП ОМС формируется из двух основных источников: субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету ТФОМС Югры, межбюджетного трансферта из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в рамках базовой программы. Процентное соотношение источников финансирования, рассчитывается на основании Закона о бюджете ТФОМС Югры, утвержденных бюджетных назначений доходной части. В течение 2017 года необходимо детализировать учет финансового обеспечения ТП ОМС по источнику финансирования согласно процентному соотношению, с учетом особенностей. На 01.01.2017 процентное соотношение следующее:

Дополнительным соглашением от 29.06.2017 N 11 во второй абзац подпункта 2 пункта 9 раздела I внесены изменения, действие которых распространяется на правоотношения, возникшие при расчетах за случаи оказания медицинской помощи, завершенные после 1 мая 2017 года, в том числе начатые ранее.

— субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету ТФОМС Югры 65% от общей суммы средств, предусмотренных на финансовое обеспечение ТП ОМС;

Дополнительным соглашением от 29.06.2017 N 11 в третий абзац подпункта 2 пункта 9 раздела I внесены изменения, действие которых распространяется на правоотношения, возникшие при расчетах за случаи оказания медицинской помощи, завершенные после 1 мая 2017 года, в том числе начатые ранее.

— межбюджетный трансферт из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа — Югры 35% от общей суммы средств, предусмотренных на финансовое обеспечение ТП ОМС.

Процентное соотношение может меняться исходя из корректировок утвержденных бюджетных назначений.

3) В целях финансовой устойчивости системы ОМС при изменении соотношения доходной и расходной части бюджета ТФОМС Югры может производиться изменение размера действующих тарифов на оплату медицинской помощи.

4) Плановые объемы предоставления и объемы финансирования медицинской помощи распределяются и устанавливаются решением Комиссии между медицинскими организациями и между страховыми медицинскими организациями на год.

5) Перераспределение установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им финансовых средств происходит по результатам ежемесячного мониторинга исполнения объемов предоставления и финансирования медицинской помощи, в разрезе условий оказания, медицинских организаций и страховых медицинских организаций. В случае несоответствия фактически выполненных объемов предоставления и объемов финансирования медицинской помощи (реестр медицинской помощи), плановым объемам предоставления и объемам финансирования медицинская организация вправе представить на рассмотрение Комиссии обоснованные предложения по корректировке планового объема предоставления и объема финансирования медицинской помощи. ТФОМС Югры вправе представить на рассмотрение Комиссии обоснованные предложения по корректировке планового объема предоставления и объема финансирования медицинской помощи конкретной медицинской организации.

6) Ежемесячный мониторинг исполнения ТП ОМС учитывает:

— исполнение объемов медицинской помощи, снижение плановых объемов медицинской помощи конкретной медицинской организации на объемы медицинской помощи отклоненных по результатам проведенных страховыми медицинскими организациями экспертиз контроля объемов, сроков, качества и условий;

— исполнение объемов медицинской помощи и соответствующих им финансовых средств, учитывается снижение плановых объемов финансирования медицинской помощи конкретной медицинской организации на размер средств, направленных страховыми медицинскими организациями на формирование собственных средств по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между СМО и ТФОМС);

— исполнение объемов медицинской помощи, которые включают только те случаи оказания медицинской помощи, которые оплачены страховой медицинской организацией полностью или частично (неполная оплата).

7) На основе ежемесячного мониторинга исполнения ТП ОМС и сравнительного анализа расчетного объема финансирования посредством подушевого способа оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, ТФОМС Югры вправе представить на рассмотрение Комиссии обоснованные предложения по корректировке годового планового объема предоставления и объема финансирования медицинской помощи конкретной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

8) Просроченная кредиторская задолженность медицинских организаций, проведение текущего ремонта, не является основанием для корректировки и перераспределения плановых объемов медицинской помощи и соответствующих финансовых средств между медицинскими организациями, установленными решением Комиссии по ТП ОМС для медицинской организации на год. В случае невыполнения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, возмещение расходов на выплату заработной платы и расходов по другим статьям, включенных в территориальные нормативы финансовых затрат, на невыполненный объем медицинской помощи не является обязательством системы ОМС.

9) Не устанавливаются решением комиссии и не учитываются в ТП ОМС объемы предоставления и объемы финансирования медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами автономного округа.

10) Компенсация затрат медицинских организаций на предоставление медицинской помощи застрахованному лицу в связи с причинением вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется из средств Фонда социального страхования Российской Федерации и не входит в ТП ОМС.

11) Страховые медицинские организации осуществляют контроль за соответствием поданным медицинской организацией на оплату объемам медицинской помощи и установленным комиссией объемам медицинской помощи в разрезе условий оказания в соответствии с решением Комиссии, согласно приложениям к протоколу заседаний Комиссии, в установленном указанными приложениями разрезе, за исключением объемов медицинской помощи и соответствующих им финансовых средств, установленных для межтерриториальных расчетов за помощь, оказанную медицинскими организациями за пределами Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, застрахованным лицам Ханты-Мансийского автономного округа — Югра.

12) Условия перераспределения плановых объемов медицинской помощи в текущем году:

— оптимизация, направленная на повышение эффективности административного хозяйствования медицинской организации (изменения в штатном расписании, организационной структуре, оптимизация расходов медицинской организации);

— перепрофилирование коечного фонда, сокращение или увеличение коечного фонда медицинской организации;

— изменение юридического статуса медицинской организации;

— обоснованность перераспределения на основании проведенного мониторинга исполнения установленных объемов медицинской помощи, а именно исходя из ежемесячной динамики исполнения установленных объемов медицинской помощи, связанной с причиной неисполнения или перевыполнения плановых объемов оказания медицинской помощи.

13) ТФОМС Югры оставляет за собой право инициировать изменение финансового обеспечения ТП ОМС в рамках базовой программы за счет:

— корректировки расходов АУП на обеспечение деятельности ТФОМС Югры;

— суммы фактических средств на ведение дела, направленных страховым медицинским организациям;

— прочих поступлений, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Раздел II. «СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

Оплата медицинской помощи в сфере ОМС автономного округа производится следующими способами:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

— за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, обращение (законченный случай);

— по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

— за законченный случай лечения заболевания, в том числе законченный случай медицинской реабилитации, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

— случай лечения заболевания в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными для оплаты заболеваний, при которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в программу ОМС;

— за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований;

— за отдельную медицинскую услугу при оказании услуг диализа по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, дополнительно к стоимости законченного случая лечения заболевания или прерванного случая оказания медицинской помощи, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

— за законченный случай лечения заболевания, в том числе законченный случай медицинской реабилитации, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

— за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований;

— за отдельную медицинскую услугу при оказании услуг диализа по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, дополнительно к стоимости законченного случая лечения заболевания или прерванного случая оказания медицинской помощи, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.

4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

— лицам, застрахованным в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре по тарифам подушевого финансирования скорой медицинской помощи (подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи) с учетом численности и половозрастной структуры населения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в сочетании с оплатой за медицинские услуги, стоимость которых не включена в подушевой норматив (внутривенное введение тромболитических препаратов),

— лицам, застрахованным за пределами Ханты-Мансийского автономного округа — Югры по тарифам оплаты одного вызова скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за медицинские услуги, стоимость которых не включена в тариф вызова (внутривенное введение тромболитических препаратов).

Часть 1. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ ХМАО — ЮГРЫ

1. Оплата первичной медико-санитарной помощи (в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи)

1) Расчет подушевого норматива финансирования при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется согласно Приложению 6 к Тарифному соглашению.

2) Оплата первичной медико-санитарной помощи (в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи) осуществляется:

— По подушевому нормативу финансирования в соответствии с перечнем Медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании (Приложение 1 к настоящему Соглашению).

Подушевой норматив финансирования включает затраты на оказание первичной доврачебной, первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы:

— на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

— на оплату диализа в амбулаторных условиях;

— на стоматологическую медицинскую помощь;

— на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях застрахованным лицам ХМАО — Югры за пределами территории страхования;

— на оплату неотложной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях застрахованным лицам ХМАО — Югры.

Расходы, не включенные в подушевой норматив финансирования на прикрепленное население, оплачиваются по тарифам за единицу объема медицинской помощи.

— По тарифам за единицу объема медицинской помощи в соответствии с перечнем Медицинских организаций, не участвующих в подушевом финансировании (Приложение 1 к Тарифному соглашению).

По тарифам за единицу объема оплачивается также медицинская помощь, оказанная неприкрепленному населению, а также лицам, застрахованным за пределами территории автономного округа, амбулаторно.

На территории ХМАО — Югры применяются следующие виды тарифов за единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

— по тарифам посещений с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

— по тарифам посещений при оказании неотложной помощи в амбулаторных условиях;

— по тарифам посещений по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

— по тарифам диагностических медицинских услуг при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

— по тарифам медицинских услуг по медицинской реабилитации/восстановительной медицине при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

— по тарифам медицинских услуг в стоматологии;

— по тарифам проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, I этап;

— по тарифам проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, I этап;

— по тарифам профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (законченный случай I этапа профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего);

— по тарифам предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (законченный случай I этапа предварительного медицинского осмотра несовершеннолетнего);

— по тарифам периодических медицинских осмотров несовершеннолетних при обучении в образовательных учреждениях (законченный случай периодического медицинского осмотра несовершеннолетнего);

— по тарифам проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, I этап.

3) Медицинские организации ежемесячно представляют реестр счетов оказанной прикрепленному и неприкрепленному населению первичной медико-санитарной помощи (в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи) по утвержденным в установленном порядке тарифам. Тарифы на услуги, финансирование которых включено в подушевой норматив финансирования, определяются для группы медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, с учетом интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива, а для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, — без учета интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива. Тарифы на услуги, финансирование которых не включено в подушевой норматив финансирования, определяются без учета указанного коэффициента.

4) Включению в реестр медицинской помощи подлежат посещения врачей и средних медицинских работников (ведущих самостоятельный амбулаторный прием), оказывающих медицинскую помощь в рамках ТП ОМС, лечебно-диагностические мероприятия, а также мероприятия по профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, медицинских осмотров, в том числе выездных, диспансеризации определенных категорий граждан, выполненные и учтенные в МО в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения.

5) При продолжении начатого ранее лечения или направлении на консультацию, обследование или реабилитационное/восстановительное лечение в амбулаторных условиях в другой медицинской организации в реестр медицинской помощи включаются фактически выполненные объемы медицинской помощи каждой медицинской организацией, по соответствующим тарифам.

6) По стоимости тарифов посещений включается в реестр медицинской помощи также медицинская помощь в следующих случаях:

— посещение пациента на дому;

— осмотр (консультация) заведующим поликлиническим отделением пациента, находящегося на амбулаторном лечении;

— обращение с целью подбора и назначения способа контрацепции;

— динамическое наблюдение за контактными лицами в эпидемиологическом очаге (источник инфекции);

— врачебные осмотры при проведении второго этапа профилактических и предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних;

— врачебные осмотры при проведении второго этапа диспансеризации определенных категорий граждан;

— врачебные осмотры при проведении диспансерного наблюдения лиц с хроническими заболеваниями;

— врачебные осмотры граждан, проводимые в МО при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные организации или военные образовательные организации высшего образования, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу по видам медицинской помощи, включенным в ТП ОМС, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе;

— профилактические медицинские осмотры взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе выездные.

7) Услуги по вакцинопрофилактике включаются в реестр медицинской помощи по тарифу «Вакцинация». Проведение осмотра врачом-специалистом перед вакцинацией не включено в стоимость тарифа «Вакцинация» и подлежит включению в реестр медицинской помощи по тарифу посещения врача соответствующей специальности.

8) Мероприятия по медицинской профилактике заболеваний, проводимые в виде групповых занятий (школа Диабета, Астмы, Гипертонической болезни, ИБС и др.) лицам, состоящим на диспансерном учете по соответствующему заболеванию, включаются в реестр медицинской помощи в составе случая оказания амбулаторной помощи или в виде отдельного случая не чаще 1 раза в год для одного лица по тарифу «Посещение «Школы здоровья» при условии оформления необходимой медицинской документации.

9) Включение в реестр медицинской помощи амбулаторной медицинской помощи по медицинской реабилитации/восстановительной медицине, в т.ч. в отделениях (кабинетах) медицинских организаций, производится по тарифам врачебного посещения и услуг медицинской реабилитации/восстановительной медицины при оказании амбулаторной помощи, сформированным в отдельный случай при реабилитационном/восстановительном лечении или в составе случая оказания амбулаторной помощи.

10) Обследование на кишечные инфекции перед плановой госпитализацией в стационар одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя для осуществления ухода: за больным ребенком-инвалидом независимо от наличия медицинских показаний, больным ребенком до достижения им возраста 4 лет независимо от наличия медицинских показаний, больным ребенком старше 4 лет при наличии медицинских показаний, может быть включено в реестр медицинской помощи по тарифу соответствующей диагностической услуги вне зависимости от посещения врача.

11) Включение в реестр медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи пациентам в приемных отделениях стационаров, не завершившихся госпитализацией, осуществляется по тарифам посещения специалиста соответствующего профиля и по тарифам диагностических медицинских услуг.

12) Если врачом была назначена повторная явка на прием на определенную дату, указанную в медицинской документации, но пациент на прием не явился, о чем в медицинской документации имеется запись, то случай оказания медицинской помощи может быть завершен:

— датой несостоявшейся явки, при этом дата окончания лечения (случая) не будет совпадать с датой окончания оказания последней медицинской услуги в составе случая;

— датой окончания оказания последней медицинской услуги в составе случая.

Поле «RSLT» — «Результат обращения/госпитализации» заполняется значением «302» — «Лечение прервано по инициативе пациента».

Если в медицинской документации отсутствует информация о назначении повторной явки на прием на определенную дату, то случай оказания медицинской помощи может быть завершен:

— датой окончания оказания последней медицинской услуги в составе случая;

— датой последней явки.

2. Оплата стоматологической помощи

2.1. Затраты медицинских организаций на оказание стоматологической помощи в амбулаторных условиях не включены в тарифы подушевого финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (амбулаторный подушевой норматив финансирования).

2.2. Оплата стоматологической помощи осуществляется в соответствии с действующими КСГ (Приложение 38), разработанными в соответствии с Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в УЕТ (Приложение 37) соответствующим Приложению 8 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет обязательного медицинского страхования (протокол заседания от 09.12.2016 N 66/11/18), а также ПМУ и СМУ не входящих в состав КСГ (Приложение 40).

2.3. Тарифы КСГ и тарифы ПМУ и СМУ определены в УЕТ.

2.4. Перечень и наполнение (услугами) КСГ (Приложение 39 в объеме видов (услуг) стоматологической помощи) при оказании стоматологической помощи взрослому и детскому населению Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в системе ОМС определен Приложением 39 к Тарифному соглашению.

2.5. Учет объемов медицинской помощи осуществляется по количеству принятых к оплате КСГ:

— обращения по заболеванию по количеству КСГ NN 3 — 30, 32, 33, 34;

— посещений с профилактической целью по количеству медицинских услуг «Прием. (наименование вида специальности стоматологического профиля)»;

— посещения по неотложной медицинской помощи по количеству медицинских услуг «Прием. (наименование вида специальности стоматологического профиля).

2.6. Стоимость 1 УЕТ утверждается настоящим Тарифным соглашением (Приложение 41). В расчете используются следующие данные:

Формула расчета 1 УЕТ:

1УЕТ = ОС / ((VКСГ + VУСЛУГ) * СПК), где:

— Объем оказанной стоматологической помощи, в соответствии с кодами диагнозов по МКБ 10 и основными лечебными и диагностическими медицинскими услугами, сопоставленными с Клинико-статистическими группами заболеваний в стоматологии, выраженными в УЕТ (VКСГ);

— Объем ПМУ И СМУ выраженные в УЕТ (VУСЛУГ) в соответствии с Перечнем.

— Финансовое обеспечение на оказание стоматологической помощи медицинских организаций на отчетный период (ОС).

— Средний поправочный коэффициент (СПК) установлен в размере 1,1 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов как признака соблюдения принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение.

Для расчета стоимости 1 УЕТ использовались объемы медицинской помощи за прошедший отчетный период (2016 год) в медицинских организациях оказывающих стоматологическую помощь.

2.7. При формировании реестра счетов по законченным случаям оказания медицинской помощи применяется стоимость УЕТ, действующая на момент окончания лечения.

2.8. Особенности формирования реестров за оказанную стоматологическую помощь:

2.8.1. Объем оказания первичной медико-санитарной специализированной и доврачебной стоматологической помощи, оказанной пациентам в амбулаторных условиях, в реестрах счетов формируется на основании действующих КСГ (Приложение N 38), ПМУ и СМУ, не входящих в состав КСГ (Приложение N 40) и выраженных в УЕТ.

2.8.2. Формирование реестра за оказанную стоматологическую помощь за отчетный период проводится:

— по законченным случаям оказания медицинской помощи, выраженным в КСГ, ПМУ и СМУ, не входящим в состав КСГ;

— по незаконченным случаям оказания медицинской помощи, выраженным в КСГ N 34, ПМУ и СМУ, не входящим в состав КСГ.

2.8.3. С целью персонифицированного учета стоматологической медицинской помощи реестры представляются в электронном виде, по утвержденному формату.

2.8.4. Реестры за оказанную медицинскую помощь формируются по случаям, окончившимся в отчетном периоде, независимо от даты начала лечения.

2.8.5. Врач-специалист стоматологического профиля, совмещающий в одной медицинской организации свою работу по нескольким стоматологическим специальностям, ведет учет своей деятельности по основной ставке и ставке совместительства под разными кодами специальностей.

2.8.6. При формировании реестра необходимо указывать:

— вид посещения (с профилактической целью, по неотложной помощи, обращение по заболеванию);

— диагноз по международной классификации болезней X пересмотра;

— сегмент, номер зуба и локализацию при КСГ: 4, 5, 6, 12, 13, 14;

— сегмент и номер зуба при КСГ NN 2 (при диагнозе K04.0, K04.1, K04.2, K04.3, K04.9, K04.4, K04.5, K04.6, K04.7, K00.63, K04.8, K04.9, S03.2, S02.5, K08.3, K10.3, K05.2), 11, 17, 18, 19, 26, 27 (при диагнозе: K10.2, K10.3, K05.22, K05.32), 31;

— код ПМУ и/или СМУ, подаваемых вне КСГ;

— УЕТ, соответствующие к примененным КСГ, ПМУ, СМУ;

Законченный случай оказания медицинской помощи может быть оформлен в реестре медицинской помощи без КСГ, если:

1. Пациент здоров или ранее санирован и ему проводится только осмотр.

2.8.7. Сложные медицинские услуги (класс «В») «Прием. (наименование вида специальности стоматологического профиля) . первичный» направляются на оплату один раз в календарном году, при первичном обращении пациента за стоматологической помощью к соответствующему специалисту стоматологического профиля.

2.8.8. При повторных (последующих) посещениях пациентами специалистов стоматологического профиля в реестр включаются сложные медицинские услуги «Прием. (наименование вида специальности стоматологического профиля) . повторный».

2.8.9. В случае явки пациента, состоящего на динамическом диспансерном наблюдении у врачей-специалистов стоматологического профиля, в реестр включаются сложные медицинские услуги «Диспансерный прием. » вместе с КСГ 33 или 9 и учитываются как обращение по заболеванию.

2.8.10. Сложные медицинские услуги, в названии которых имеется «Профилактический прием. (наименование вида специальности стоматологического профиля)», применяются только для оплаты стоматологической помощи в рамках договоров на оказание услуг по проведению стоматологических осмотров:

— в связи с диспансеризацией определенных групп населения;

— в связи с медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации

Учитывается как посещение с профилактической целью, без указания КСГ N 1.

2.8.11. Сложные медицинские услуги стоматологического профиля (первичные, повторные и диспансерные приемы) применяются не более одного раза при каждом посещении пациента, независимо от объема оказанной стоматологической медицинской помощи.

2.8.12. Сложные медицинские услуги стоматологического профиля (первичные, повторные и диспансерные приемы) могут быть включены в реестр за оказанные медицинские услуги два и более раза в день только в случае оказания стоматологической помощи разными специалистами, имеющими разные сертификаты специалистов.

2.8.13. В один день не подлежат оплате случаи обращения пациента по поводу заболевания и случай посещения с профилактической целью, то есть одновременно с КСГ N 1, N 31 другие КСГ оплате не подлежат.

2.8.14. При оказании стоматологической медицинской помощи в неотложной форме законченный случай оказания медицинской помощи в реестре медицинской помощи оформляется из СМУ «Прием. (наименование вида специальности стоматологического профиля)» и КСГ N 2 и ПМУ, не входящих в состав КСГ. КСГ N 2 указывается 1 раз независимо от объема оказанной медицинской помощи.

При оказании неотложной помощи в ночное время, выходные и праздничные дни вне зависимости первичный прием у пациента или повторный в реестр включается:

— врачами-стоматологами всех специальностей — B01.064.002 «Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога повторный»;

— зубными врачами — B01.065.004 «Прием (осмотр, консультация) зубного врача повторный».

При этом при последующем плановом лечении в реестр включается вид приема (первичный или повторный), которому пациент фактически соответствует на момент приема в отчетном календарном году (первичный или повторный).

2.8.15. Оформляется 2 и более (по необходимости) КСГ в случае, когда в одно посещение, у одного врача-специалиста осуществляется:

— лечение неосложненного и/или осложненного кариеса двух и более зубов/поверхностей зубов по одно- и/или разноименным КСГ;

— герметизация фиссур двух и более зубов;

— лечение заболеваний твердых тканей зубов и лечение заболеваний тканей краевого пародонта или слизистой оболочки полости рта;

— удаление двух и более зубов по одноименной КСГ;

— два и более оперативных вмешательств одно- и разноименных КСГ.

Обращение по заболеванию в стоматологии как законченный случай может складываться из первичных и повторных посещений, а может завершаться в одно посещение. При этом, когда в один день закрывается 2 и более КСГ (случая), сложная медицинская услуга «Прием. » указывается только в рамках одного случая. Применимо для групп КСГ N 3, 4, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 21, 28, 29.

2.8.16. КСГ N 19 предъявляется к оплате только при сложном удалении зуба с выпиливанием кортикальной пластинки или с разделением корней и других оперативных вмешательствах, указанных в данной КСГ с применением остеотропного материала и наложением швов. При этом количество посещений для динамического наблюдения должно быть не менее 2.

2.8.17. КСГ N 8 предъявляется к оплате в случае, если клинический диагноз подтвержден данными рентгенологического обследования, и для достижения клинического результата лечения количество посещений и ПМУ А11.07.02 «Аппликация лекарственного препарата на слизистую оболочку полости рта» составляет не менее 5.

2.8.18. При проведении пациенту ортодонтической коррекции к оплате предоставляется КСГ N 32 и услуга B01.063.002 «Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта повторный», и учитывается как обращение по заболеванию. Допускается применение КСГ N 32 в течение 12 — 18 месяцев до завершения этапа ортодонтического лечения. Кратность применения КСГ N 32 определяется лечащим врачом в зависимости от степени тяжести заболевания.

2.8.19. При проведении врачами-специалистами стоматологического профиля герметизации фиссур у детского населения к оплате предъявляется КСГ 31 «Герметизации фиссур с профилактической целью для детского населения», при этом вид посещения в реестре медицинской помощи оформляется как посещение с профилактической целью. При этом, когда в один день закрывается 2 и более КСГ (случая), сложная медицинская услуга «Прием. » указывается только в рамках одного случая и учитывается как 1 посещение с профилактической целью.

В случае, если в один день закрывается КСГ N 1 и КСГ N 31, сложная медицинская услуга «Прием. » указывается только в рамках одного случая.

2.8.20. При оказании стоматологической помощи гигиенистами стоматологическими в рамках случая к оплате подаются: СМУ B01.065.005 «Прием (осмотр, консультация) гигиениста стоматологического первичный» или B01.065.006 «Прием (осмотр, консультация) гигиениста стоматологического повторный» в соответствии с п. 2.8.7, а также КСГ N 1. В реестре медицинской помощи оформляется как посещение с профилактической целью.

2.8.21. КСГ N 1 «Профилактическая помощь взрослому и детскому населению» в рамках законченного случая может быть несколько сложных медицинских услуг «Прием. (наименование вида специальности стоматологического профиля». Все медицинские услуги КСГ N 1 распространяются на всю полость рта, а не на 1 зуб. В течение календарного года КСГ N 1 для взрослого населения (старше 18 лет) подлежат оплате не чаще 1 раза в 6 месяцев, для детского населения подлежат оплате не чаще 1 раза в 4 месяца.

2.8.22. При оказании пациенту медицинской помощи по заболеванию, требующей обязательного проведения Rg контроля (однократно, многократно), медицинская организация, не имеющая в своем составе соответствующего подразделения, обязана организовать оказание данной услуги за счет собственных средств. Взаиморасчеты между медицинскими организациями за оказанные диагностические услуги осуществляются по утвержденным в установленном порядке тарифам ОМС. По завершении случая лечения в реестр включаются все услуги, оказанные пациенту, в том числе услуги, оказанные сторонними медицинскими организациями (из списка услуг, оплачиваемых дополнительно с КСГ), с обязательным внесением в поле «CODE_MD» кода лечащего врача-специалиста стоматологического профиля. Оплата соответствующего реестра осуществляется в полном объеме, с обязательным контролем страховыми медицинскими организациями на наличие подтверждающих документов в первичной медицинской документации.

(пп. 2.8.22 в ред. Дополнительного соглашения от 06.06.2017 N 10)

2.8.23. При завершении лечения заболеваний твердых тканей зубов пломбировочными материалами, не входящими в Перечень материалов, инструментов, предметов разового использования, применяемых при оказании стоматологической помощи Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (Далее — Перечень), случай обращения по заболеванию закрывается по соответствующему КСГ, а оплата за пломбировочный материал осуществляется за счет средств граждан по действующим в медицинской организации тарифам за постановку пломбы из соответствующего пломбировочного материала. При этом в первичной медицинской документации обязательно оформляется информированное согласие пациента о возможности бесплатного пломбирования кариозной полости материалами из Перечня, и согласие на применение медицинской услуги за счет средств пациента.

2.8.24. КСГ N 34 «Проведение консультативной медицинской помощи взрослому и детскому населению при стоматологических заболеваниях» с ПМУ и СМУ, не входящих в состав КСГ, к оплате предоставляются в следующих случаях:

1. Завершение обращения за стоматологической помощью направлением пациента на консультацию и/или лечение в другую медицинскую организацию;

2. Пациенту проведена консультация врача-ортодонта без дальнейшего лечения;

3. При незаконченном случае лечения заболевания при оказании стоматологической помощи в амбулаторных условиях.

3. Оплата диспансеризации и медицинских осмотров отдельных групп населения

1) Случаи проведения диспансеризации предъявляются к оплате после полного завершения осмотров, исследований и иных мероприятий, выполненных в рамках проведения соответствующего этапа диспансеризации, включая осмотры и исследования, выполненные ранее и отраженные в первичной медицинской документации. При проведении диспансеризации необходимо определение группы состояния здоровья. В случае отсутствия в реестре медицинской помощи (первый и второй этапы) группы состояния здоровья (исключением является состояние, кроме группы здоровья, указываемое при окончании прохождения первого этапа — «направлен на второй этап»), диспансеризация считаются не завершенной и оплате не подлежит. Годом прохождения диспансеризации, включая диспансеризацию определенных групп взрослого населения, диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста.

2) Первый этап диспансеризации определенных групп взрослого населения считается завершенным в случае выполнения не менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта.

При наличии у гражданина документально подтвержденных результатов осмотров (консультаций) врачами-специалистами (фельдшером или акушеркой), исследований или сведений об иных медицинских мероприятиях, входящих в объем диспансеризации, которые выполнялись в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации, такие результаты могут быть учтены при проведении диспансеризации. При этом осмотры (исследования), выполненные ранее и учитываемые при проведении диспансеризации, должны быть приложены к первичной медицинской документации (дубликаты).

В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых в рамках первого этапа диспансеризации, не превышает 15% от объема первого этапа диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках первого этапа диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема первого этапа диспансеризации, первый этап диспансеризации учитывается как завершенный и подлежит оплате по тарифам проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, I этап.

В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых в рамках первого этапа диспансеризации, превышает 15% от объема первого этапа диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках первого этапа диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема первого этапа диспансеризации, первый этап диспансеризации учитывается как завершенный и подлежит оплате по тарифам посещений и диагностических медицинских услуг.

В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85% от объема первого этапа диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр.

Осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия, выполненные ранее и предъявленные к оплате в предыдущих отчетных периодах, вносятся в медицинскую карту (дубликат результатов исследования) и в реестр медицинской помощи в случае оплаты первого этапа диспансеризации по тарифам посещений и диагностических медицинских услуг. При этом в реестре медицинской помощи для ранее выполненных и предъявленных к оплате услуг поле «PR_NOV» принимает значение «1» в соответствии с приказом ТФОМС Югры от 30.01.2015 N 43 «Об осуществлении информационного взаимодействия и персонифицированного учета сведений в системе обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры». Стоимость ранее выполненных и предъявленных к оплате услуг не включается в счет в текущем отчетном периоде и не предъявляется к оплате.

При первичном прохождении диспансеризации мужчинами в возрасте до 35 лет и женщинами в возрасте до 45 лет обязательной дополнительной процедурой является «Электрокардиография в покое». В реестре медицинской помощи сведения о первичном либо повторном прохождении диспансеризации вносятся в поле «DISP_PRIME» в соответствии с приказом ТФОМС Югры от 30.01.2015 N 43 «Об осуществлении информационного взаимодействия и персонифицированного учета сведений в системе обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры».

При прохождении диспансеризации мужчинами в возрасте 69 и 75 лет, когда-либо курившими в жизни, обязательной дополнительной процедурой является «УЗИ брюшной аорты» с целью исключения аневризмы. Процедура проводится однократно. В реестре медицинской помощи сведения о том, курил ли гражданин (мужчина) когда-либо в жизни, вносятся в поле «SMOKER» в соответствии с приказом ТФОМС Югры от 30.01.2015 N 43 «Об осуществлении информационного взаимодействия и персонифицированного учета сведений в системе обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры».

3) Случаи проведения первого этапа диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, в соответствии с Порядками, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, предъявляются к оплате после полного завершения всех осмотров врачами-специалистами и выполнения предусмотренных перечнем исследований (с учетом осмотров врачами-специалистами и исследований, выполненных ранее вне рамок диспансеризации, давность которых не превышает 3 месяцев с даты осмотра (исследования), а у детей до 2 лет не превышает 1 месяц с даты осмотра (исследования). При этом осмотры (исследования), выполненные ранее и учитываемые при проведении диспансеризации, должны быть приложены к первичной медицинской документации (дубликаты). Первый этап диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (1 этап), оплачивается по тарифам диспансеризации (законченный случай 1 этапа диспансеризации) для соответствующей категории граждан.

4) Второй этап диспансеризации считается завершенным после полного выполнения всех исследований, осмотров, назначенных врачом, ответственным за проведение диспансеризации, по результатам диспансеризации I этапа, и вынесения соответствующего заключения. Случаи проведения второго этапа диспансеризации включаются в реестр медицинской помощи по тарифам посещений специалистов и набора выполненных диагностических услуг. При этом в реестре медицинской помощи указывается диагноз (Z00.0 — Z02.9) или установленный диагноз по заболеванию, выявленному в результате прохождения диспансеризации, а также данные врача, делающего медицинское заключение.

В случае отсутствия в реестре группы состояния здоровья граждан, диспансеризация считается незавершенной и оплате не подлежит.

5) Случаи проведения медицинских осмотров включаются в реестр медицинской помощи после полного завершения осмотров, исследований и иных мероприятий, выполненных в рамках проведения медицинских осмотров, включая осмотры и исследования, выполненные ранее и отраженные в первичной медицинской документации, по соответствующим тарифам.

6) Случай проведения первого этапа профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего в соответствии с Порядком, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включается в реестр медицинской помощи после полного завершения осмотров и исследований, выполненных в рамках проведения профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего, включая осмотры и исследования, выполненные ранее и отраженные в первичной медицинской документации, по тарифу профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (законченный случай 1 этапа профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего) для соответствующей возрастной категории несовершеннолетних граждан. Годом прохождения профилактического медицинского осмотра считается календарный год, в котором несовершеннолетний гражданин достигает соответствующего возраста. В случае отсутствия в реестрах, за проведение 1 этапа профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, группы состояния здоровья, медицинский осмотр считается незавершенным и оплате не подлежит.

7) Случай проведения первого этапа предварительного медицинского осмотра несовершеннолетнего при поступлении в образовательные учреждения в соответствии с Порядком, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включается в реестр медицинской помощи после полного завершения осмотров и исследований, выполненных в рамках проведения предварительного медицинского осмотра несовершеннолетнего, включая осмотры и исследования, выполненные ранее и отраженные в первичной медицинской документации, по тарифу предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (законченный случай 1 этапа предварительного медицинского осмотра несовершеннолетнего) для соответствующей возрастной категории несовершеннолетних граждан. В случае отсутствия в реестрах, за проведение 1 этапа предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних, группы состояния здоровья, медицинский осмотр считается незавершенным и оплате не подлежит.

8) Случай проведения периодического медицинского осмотра несовершеннолетнего при обучении в образовательных учреждениях в соответствии с Порядком, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включается в реестр медицинской помощи после полного завершения осмотров и исследований, выполненных в рамках проведения периодического медицинского осмотра несовершеннолетнего, включая осмотры и исследования, выполненные ранее и отраженные в первичной медицинской документации, по тарифу периодических медицинских осмотров несовершеннолетних при обучении в образовательных учреждениях (законченный случай периодического медицинского осмотра несовершеннолетнего) для соответствующего типа образовательного учреждения.

9) Случаи проведения второго этапа профилактических и предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних, профилактические медицинские осмотры взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе выездные профилактические медицинские осмотры, включаются в реестр медицинской помощи после полного завершения осмотров, обследования и вынесения соответствующего заключения по тарифам посещений специалистов и набора выполненных диагностических услуг. При этом в реестре медицинской помощи указывается диагноз (Z00.0 — Z02.9) или установленный диагноз по заболеванию, выявленному в результате прохождения медицинского осмотра, а также данные врача, делающего медицинское заключение. В случае отсутствия в реестрах за проведение 2 этапа профилактических и предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних группы состояния здоровья, медицинский осмотр считается незавершенным и оплате не подлежит.

10) В случае отсутствия у медицинской организации, осуществляющей диспансеризацию или медицинские осмотры населения, лицензии на осуществление медицинской деятельности по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения диспансеризации или медицинских осмотров в полном объеме, либо при отсутствии возможности проведения диспансеризации или медицинских осмотров в полном объеме по другой объективной причине (отсутствие специалиста, ответственного за проведение диспансеризации или медицинских осмотров и т.п.), медицинская организация, ответственная за организацию диспансеризации или медицинских осмотров, заключает договор с иной медицинской организацией, имеющей лицензию на требуемые виды работ (услуг), о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению диспансеризации или медицинских осмотров.

11) Оплата фактически выполненных по договору объемов медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, которая была привлечена к проведению отдельных осмотров, обследований при проведении диспансеризации или медицинских осмотров, производится медицинской организацией, ответственной за организацию диспансеризации или медицинских осмотров, по тарифам посещений и тарифам диагностических услуг соответствующего уровня оказания медицинской помощи, установленного для медицинской организации, направившей пациента.

12) Повторное предъявление к оплате услуг по диспансеризации или медицинскому осмотру гражданина одной и той же медицинской организацией в течение года не допускается. К оплате принимаются только услуги, оказанные гражданину впервые в текущем году и только в соответствии с регламентированными половозрастными характеристиками гражданина.

В случае повторного в течение года предъявления к оплате услуг по диспансеризации различными медицинскими организациями приоритет при оплате отдается той медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи.

Если гражданин в течение года сменил медицинскую организацию в соответствии с его правом выбора медицинской организации, то оплате подлежит случай диспансеризации, предъявленный к оплате раньше.

Часть 2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА (В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ ПРИ ПОЛИКЛИНИКАХ, СТАЦИОНАРАХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПРИ СТАЦИОНАРЕ, СТАЦИОНАРАХ НА ДОМУ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРЕРВАННЫХ СЛУЧАЕВ)

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров всех типов, содержится в Приложении 2 к настоящему Соглашению.

1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, установлены следующие способы оплаты:

— за законченный случай лечения заболевания, в том числе законченный случай медицинской реабилитации, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

— за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований;

— за отдельную медицинскую услугу при оказании услуг диализа по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, дополнительно к стоимости законченного случая лечения заболевания или прерванного случая оказания медицинской помощи, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1. При отнесении случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара к определенной КСГ необходимо руководствоваться:

— Инструкцией по группировке случаев, в том числе правилами учета дополнительных классификационных критериев;

— Расшифровкой групп для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра», Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1664н, и дополнительными критериями (файл «Расшифровка КСГ ДС» в формате MS Excel), направленных письмом ФОМС.

2. Основные классификационные критерии:

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (далее — Номенклатура), при наличии;

3. Дополнительные классификационные критерии:

a. Возрастная категория пациента;

b. Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

d. Длительность лечения.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (далее — Инструкция), приведена в Приложении 25.

При наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных Инструкцией, отнесение случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10.

При отсутствии хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ 10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом, за исключением КСГ 6 Искусственное прерывание беременности (аборт), для которой не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги A16.20.037 Искусственное прерывание беременности (аборт).

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более одной клинико-статистической группы заболеваний.

При переводе из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар в пределах одной медицинской организации (одного юридического лица) оплате подлежит только одна КСГ (по выбору медицинской организации).

Стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ (Сксг), определяется с учетом следующих экономических параметров:

— базовая ставка финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара;

— коэффициент относительной затратоемкости;

коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи

коэффициент сложности лечения пациента

по следующей формуле:

Сксг = БСдс * КЗксг * ПК * Кдиф (5)

БС — базовая ставка финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара, оплачиваемой по системе КСГ в рамках территориальной программы ОМС (средняя стоимость законченного случая лечения), рублей;

КЗксг — коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай лечения (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

ПК — поправочный коэффициент оплаты КСГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне);

Кдиф — коэффициент дифференциации учитывает разницу районного коэффициента к заработной плате и процентную надбавку за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях в северных территориях автономного округа. К ним относятся медицинские организации, расположенные на территориях Березовского и Белоярского районов.

На территории Березовского и Белоярского районов районный коэффициент, применяемый при начислении заработной платы, составляет 1,9, северная надбавка 80%, в то время как на остальной территории автономного округа действует районный коэффициент 1,7 и северная надбавка 50%. Таким образом, значение коэффициента дифференциации для МО, расположенных на вышеуказанных территориях, составляет «1,2», для других МО при расчетах равен «1».

БС — Базовая ставка определяется исходя из следующих параметров:

— объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара и оплачиваемой по КСГ (ОС);

— общего планового количества случаев лечения в условиях дневного стационара, подлежащих оплате по КСГ (Чсл);

— среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ, учитывающего прогнозируемый рост средней сложности пролеченных пациентов (СПК);

и рассчитывается по формуле:

БС = ОС / (Ч_сл x СПК)

Базовая ставка на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания в условиях дневного стационара, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), приведена в Приложении 21 к настоящему Тарифному соглашению.

КЗксг — коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный случай, отражает отношение уровня затрат случая к базовой ставке в условиях дневного стационара.

Коэффициент относительной затратоемкости определен для каждой КСГ и установлен в соответствии с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — Методические рекомендации) и не может быть изменен при установлении тарифов.

Перечень КСГ с указанием коэффициентов относительной затратоемкости в условиях дневного стационара приведен в Приложении 16 к настоящему Тарифному соглашению.

ПК — Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, по следующей формуле:

ПК = КУксг x КУСдс, где:

КУксг — управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай лечения, устанавливается для конкретной КСГ и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Управленческий коэффициент установлен с целью коррекции рисков резкого изменения финансирования случаев, отнесенных к отдельным КСГ, пролеченных преимущественно в монопрофильных медицинских организациях, и рассчитан с учетом фактических расходов на оказание медицинской помощи в рамках конкретной КСГ.

Перечень КСГ, для которых установлен управленческий коэффициент, приведен в Приложении 18 к настоящему Тарифному соглашению.

КУСдс — коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в медицинской организации, в которой был пролечен пациент.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается настоящим Тарифным соглашением, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций с учетом выделенных подуровней оказания медицинской помощи. Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСдс), учитывает этапность предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания, а также уровень оснащенности медицинской организации. Отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований, установлен для медицинских организаций в Приложении 23 к настоящему Тарифному соглашению.

Перечень КСГ, для которых не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи, приведен в Приложении 23 в графе 3, отмечен знаком «+».

Особенности формирования и оплаты некоторых КСГ.

Дополнительным соглашением от 31.05.2017 N 9 в абзацы пятьдесят шестой, пятьдесят седьмой пункта 1 части 2 раздела II внесены изменения, действие которых распространяется на правоотношения, возникшие при расчетах за случаи оказания медицинской помощи, завершенные после 1 июня 2017 года, в том числе начатые ранее.

1) КСГ «Лучевая терапия уровень затрат 1» (КСГ 44), «Лучевая терапия уровень затрат 2» (КСГ 45), «Лучевая терапия уровень затрат 3» (КСГ 46) оплачиваются в полном объеме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли;

(пп. 1 в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

2) КСГ Лекарственная терапия при хронических вирусных гепатитах в дневном стационаре (КСГ 21 «Вирусный гепатит B хронический, лекарственная терапия», КСГ 22 «Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 2, 3», КСГ 23 «Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 2, 3», КСГ 24 «Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4» (уровень 1) и КСГ 25 «Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4» (уровень 2)) формируется по комбинации кода (двух кодов) МКБ 10 и кодов Номенклатуры. Коэффициент затратоемкости для вышеуказанных групп приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии.

(пп. 2 в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

В случае пересечения сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, а также сроков лечения в дневных стационарах разных медицинских организаций, оплачиваются оба случая, с обязательным проведением медико-экономических экспертиз случаев пересечения.

В дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:

— день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

— при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;

— при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара (и наоборот);

— при переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар (либо, наоборот) в пределах одной медицинской организации, лечение оплачивается в рамках одного случая по КСГ с наибольшим размером оплаты;

— при переводе больного из круглосуточного стационара одной медицинской организации в дневной стационар другого юридического лица (и, наоборот, в случае возникновения необходимости круглосуточного наблюдения) оплата проводится по двум КСГ, с учетом длительности пребывания пациента на койке дневного и круглосуточного стационаров. По каждому случаю, оплаченному по стоимости полной КСГ. Учет таких случаев проводится раздельно по каждому заболеванию.

Оплата сверхкоротких, в том числе прерванных случаев лечения, при которых длительность лечения составляет менее 3 дней включительно, производится в размере:

— 80% от стоимости КСГ, если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ;

— 25% от стоимости КСГ, в случае если хирургическое лечение либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось (основным классификационным критерием отнесения к КСГ является диагноз МКБ 10 или сложные (комплексные) услуги по медицинской реабилитации).

Исключением являются случаи лечения, относящиеся к КСГ, оплата по которым производится в полном объеме (100%) независимо от длительности лечения.

Перечень размеров оплаты по КСГ при длительности лечения менее 3-х дней включительно указаны в Приложении 16 к настоящему Тарифному соглашению, в графе 4 с указанием соответствующего знака — «100%», «80%», «25%».

2. Порядок оплаты случаев лечения в условиях дневного стационара по профилю «Медицинская реабилитация».

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях дневного стационара. Критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по «Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)». При оценке по шкале Рэнкин 3 и менее, пациент получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара.

Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры.

За законченный случай лечения, включенного в КСГ реабилитационного профиля (коды КСГ 113 — 120), предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных порядками, стандартами, протоколами и клиническими рекомендациями реабилитационной помощи и соответствующей длительности лечения.

3. Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту в условиях дневного стационара.

При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10.

4. Порядок оплаты случаев лечения в условиях дневного стационара по профилю «Нефрология», особенности оплаты КСГ 41.

(в ред. Дополнительного соглашения от 30.01.2017 N 1)

КСГ 41 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина Д и др.).

Законченный случай лечения в дневном стационаре по КСГ 41 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» предъявляется к оплате за календарный месяц. Стоимость услуг диализа, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения, по тарифам услуг, установленных в Приложении 26 к настоящему Тарифному соглашению. В случае проведения 9 и более услуг диализа за отчетный месяц КСГ 41 подлежит оплате в размере 100%, от 5 до 8 услуг включительно — 50%, 4 и менее услуг — 25%.

Дополнительным соглашением от 28.04.2017 N 8 в абзац третий пункта 4 части 2 раздела II внесены изменения, действие которых распространяется на правоотношения, возникшие при расчетах за случаи оказания медицинской помощи, завершенные после 1 января 2017 года, в том числе начатые ранее.

Учитывая постоянный характер проводимого лечения, осуществляется ведение одной истории болезни стационарного больного в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной истории болезни), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). За один отчетный месяц может быть предъявлено к оплате не более одного законченного случая лечения по КСГ41.

Пересечения сроков лечения в круглосуточном стационаре с периодом лечения в дневном стационаре по КСГ41 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» допускается. В случае нахождения пациента в круглосуточном стационаре в период лечения в дневном стационаре по КСГ41 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ», случай по КСГ 41 должен быть завершен датой оказания последней услуги диализа в отчетном месяце. При этом предъявление к оплате законченного случая по КСГ 41 и услуг диализа осуществляется в соответствии с изложенными в настоящем пункте правилами.

5. Особенности формирования реестров медицинской помощи:

5.1. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании «Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)» форма N 003-2/у;

5.2. При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — на основании:

— «Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)» форма N 003-2/у с вкладышем в медицинскую карту больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н — приложение N 3);

5.3. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, представляется ежемесячно.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации, предъявленные к оплате суммы, считаются необоснованными.

Порядок направления застрахованных лиц из числа жителей на территории автономного округа на лечение бесплодия методом ЭКО определяется Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры.

Действие пункта 6 части 2 раздела II, введенного Дополнительным соглашением от 31.05.2017 N 9, распространяется на правоотношения, возникшие при расчетах за случаи оказания медицинской помощи, завершенные после 1 июня 2017 года, в том числе начатые ранее.

6. Порядок оплаты процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

(введен Дополнительным соглашением от 31.05.2017 N 9)

При оказании случаев медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий, процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) КСГ «Экстракорпоральное оплодотворение» (КСГ 5) оплата производится за законченный случай в соответствии выполненных этапов ЭКО.

В целях персонифицированного учета и расчета оплаты медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий выделяется четыре этапа:

I этап — стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов;

II этап — получение яйцеклетки;

III этап — культивирование эмбрионов в программе ЭКО;

IV этап — перенос эмбрионов в полость матки.

Оплата случая в зависимости от выполненного этапа осуществляется при соблюдении условий преемственности последующих этапов и оформляется соответствующим КСГ:

КСГ 5.1 — I этап. Критерием отнесения случаев к группе является услуга A11.20.025 (стимуляция суперовуляции);

КСГ 5.2 — I этап + II этап. Критерием отнесения случаев к группе является услуга A11.20.018 (получение яйцеклетки);

КСГ 5.3 — I этап + II этап + III этап. Критерием отнесения случаев к группе является услуга A11.20.028 (культивирование эмбрионов);

КСГ 5.4 — I этап + II этап + III этап + IV этап. Критерием отнесения случаев к группе является услуга A11.20.030 (внутриматочное введение эмбриона).

Часть 3. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, содержится в Приложении 2 к Соглашению.

1. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, установлены следующие способы оплаты:

— за законченный случай лечения заболевания, в том числе законченный случай медицинской реабилитации, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

— случай лечения заболевания в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными для оплаты заболеваний, при которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в программу ОМС;

— за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований;

— за отдельную медицинскую услугу при оказании услуг диализа по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, дополнительно к стоимости законченного случая лечения заболевания или прерванного случая оказания медицинской помощи, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1. Основные классификационные критерии:

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (далее — Номенклатура), при наличии;

2. Дополнительные классификационные критерии:

a. Возрастная категория пациента;

b. Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

d. Длительность лечения.

При наличии хирургических операций и (или) других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (далее — Инструкция), приведена в Приложении 25 к Тарифному соглашению.

При наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных Инструкцией, отнесение случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10.

При отсутствии хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение, то выбор между применением КСГ, определенной в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, и КСГ, определенной на основании кода Номенклатуры, осуществляется в соответствии с правилами, приведенными в Инструкции.

3. Стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ (Сксг), определяется с учетом следующих экономических параметров:

— базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;

— коэффициент относительной затратоемкости;

коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи

коэффициент сложности лечения пациента

по следующей формуле:

Сксг = БС * КЗксг * ПК * Кдиф (5)

БС — базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по системе КСГ в рамках территориальной программы ОМС (средняя стоимость законченного случая лечения), рублей;

КЗксг — коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

ПК — поправочный коэффициент оплаты КСГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне);

Кдиф — коэффициент дифференциации учитывает разницу районного коэффициента к заработной плате и процентную надбавку за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях в северных территориях автономного округа. К ним относятся медицинские организации, расположенные на территориях Березовского и Белоярского районов.

На территории Березовского и Белоярского районов районный коэффициент, применяемый при начислении заработной платы, составляет 1,9, северная надбавка 80%, в то время как на остальной территории автономного округа действует районный коэффициент 1,7 и северная надбавка 50%. Таким образом, значение коэффициента дифференциации для МО, расположенных на вышеуказанных территориях, составляет «1,2», для других МО при расчетах равен «1».

БС — Базовая ставка определяется исходя из следующих параметров:

— объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и оплачиваемой по КСГ (ОС);

— общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ (Чсл);

— среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ, учитывающего прогнозируемый рост средней сложности пролеченных пациентов (СПК);

и рассчитывается по формуле:

БС = ОС / (Ч_сл x СПК)

Базовая ставка на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания в стационарных условиях, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), приведена в Приложении 22 к настоящему Тарифному соглашению.

Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных не чаще одного раза в квартал.

КЗксг — коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный случай, отражает отношение уровня затрат случая к базовой ставке в стационарных условиях.

Коэффициент относительной затратоемкости определен для каждой КСГ и установлен в соответствии с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — Методические рекомендации) и не может быть изменен при установлении тарифов.

Законченным случаем лечения заболевания по КСГ N 31 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети», КСГ N 32 «Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети», КСГ N 33 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети», КСГ N 142 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые», КСГ N 143 «Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые», КСГ N 144 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1), доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе» и КСГ N 145 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2), является курс химиотерапевтического лечения, выполненного в период одной госпитализации.

ПК — Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, по следующей формуле:

ПК = КУксг x КУСмо x КСЛП, где:

КУксг — управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, устанавливается для конкретной КСГ и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Управленческий коэффициент установлен с целью коррекции рисков резкого изменения финансирования случаев, отнесенных к отдельным КСГ, пролеченных преимущественно в монопрофильных медицинских организациях, и рассчитан с учетом фактических расходов на оказание медицинской помощи в рамках конкретной КСГ.

Перечень КСГ, для которых установлен управленческий коэффициент, приведен в Приложении 19 к настоящему Тарифному соглашению.

КУСмо — коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается настоящим Тарифным соглашением, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций с учетом выделенных подуровней оказания медицинской помощи. Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо), учитывает этапность предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания, а также уровень оснащенности медицинской организации. Отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований, установлен для медицинских организаций в Приложении 17 к настоящему Тарифному соглашению.

Перечень КСГ, для которых не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи, приведен в Приложении 17 в графе 3, отмечен знаком «+».

КСЛП — коэффициент сложности лечения пациентов, используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен для данного случая. Учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам.

КСЛП применяется в случаях и размерах согласно приложению 42 к настоящему Тарифному соглашению. При сверхдлительных сроках госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями, коэффициент определяется расчетным путем по формуле 6.

При сверхдлительных сроках госпитализации (более 30 дней/45 дней по отдельным КСГ), обусловленных медицинскими показаниями, оплата производится с применением коэффициента, учитывающего компенсацию расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении, на питание больного.

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней по следующей формуле:

КСЛП = 1 + (ФКД — НКД) / НКД * Кдл (6)

ФКД — фактическое количество койко-дней;

НКД — нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, перечисленных в Приложении КСГ более 45 настоящего Тарифного соглашения, для которых установлен срок 45 дней);

Кдл — коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание и частично на другие статьи расходов. Кдл установлен в размере — 0,25.

При применении в рамках одного случая лечения более одного КСЛП, суммарное значение КСЛП определяется по следующей формуле:

КСЛПсумм = КСЛП1 + (КСЛП2 — 1) + (КСЛПn — 1) (7)

Значение КСЛП по одному законченному случаю лечения суммарно не может превышать уровень 1,8, за исключением случаев сверхдлительной госпитализации.

В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется без ограничения итогового значения.

Оплата сверхкоротких, в том числе прерванных случаев лечения, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, производится в размере:

— 80% от стоимости КСГ, если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ;

— 50% от стоимости КСГ, в случае если хирургическое лечение либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось (основным классификационным критерием отнесения к КСГ является диагноз МКБ 10 или сложные (комплексные) услуги по медицинской реабилитации).

Исключением являются случаи лечения, относящиеся к КСГ, оплата по которым производится в полном объеме (100%) независимо от длительности лечения.

Перечень размеров оплаты по КСГ при длительности госпитализации менее 3-х дней включительно указаны в Приложении 17 к настоящему Тарифному соглашению, в графе 4 с указанием соответствующего знака — «100%», «80%», «50%».

Законченным случаем лечения заболевания по КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях» (КСГ NN 31, 32, 33, 136, 137, 138, 139, 140) является курс химиотерапевтического лечения, выполненного в период одной госпитализации.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного стационара или круглосуточного стационара в дневной стационар, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100-процентной оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с настоящим Тарифным соглашением. При этом если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

При дородовой госпитализации в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением оплата по двум КСГ (2 «Осложнения, связанные с беременностью» и 4 «Родоразрешение» или 2 «Осложнения, связанные с беременностью» и 5 «Кесарево сечение») возможна в случае пребывания в отделение патологии беременности в течение 6 дней и более (с даты госпитализации до даты родоразрешения).

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10:

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

O14.1 Тяжелая преэклампсия.

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.05.2017 N 9)

При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее — Перечень). В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

Указанные случаи применения двух и более тарифов (КСГ, ВМП) в период одной госпитализации подлежат обязательной медико-экономической экспертизе и, при необходимости, экспертизе качества медицинской помощи.

При оказании пациенту с «Хронической почечной недостаточностью» медицинской помощи в условиях стационара с одновременным проведением процедур диализа, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифу соответствующей КСГ в рамках одного случая лечения и дополнительно за фактически выполненные услуги диализа по тарифам, Приложение 26 к настоящему Тарифному соглашению.

К тарифам на услуги диализа не применяются коэффициент уровня оказания медицинской помощи и коэффициент сложности лечения пациента.

Лечение по профилю «Медицинская реабилитация» производится в условиях круглосуточного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях санаторно-курортных организаций). Критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по «Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)». При оценке по шкале Рэнкин 3-4-5 пациент получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.

При оценке 3 и менее пациент получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

При расчете фактической длительности госпитализации в стационарных условиях день поступления в стационар и день выписки из стационара считаются одним днем. Период лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии входит в фактическую длительность госпитализации.

В случае лечения, начавшегося и закончившегося в один и тот же день, фактическая длительность госпитализации учитывается как 1 день.

Оплата случаев оказания медицинской помощи пациентам в приемных отделениях стационаров, не завершившихся госпитализацией, осуществляется по тарифам посещения врача, соответствующей специальности и/или по тарифам медицинских услуг.

Особенности формирования и оплаты некоторых КСГ:

КСГ 220 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)»

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния. В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности — минимум 2 кода МКБ-10) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Алгоритм формирования группы:

Основной Дополнительный Алгоритм Итог

критерий критерий группировки группировки

(введено Дополнительным соглашением от 15.03.2017 N 5)

Алгоритм формирования КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при формировании КСГ подробно описан в «Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования» (Приложение 25 Тарифного соглашения).

Часть 4. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ САНИТАРНО-АВИАЦИОННОЙ ЭВАКУАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ) ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ПО МЕСТУ ВЫЗОВА БРИГАДЫ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ В ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ ПРИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ)

Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, в том числе перечень медицинских организаций, оплата в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования и по отдельным тарифам, определен Приложением 3 к Тарифному соглашению. Медицинские организации обязаны вести раздельный учет вызовов скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам (финансовое обеспечение на которых предусмотрено в рамках базовой программы ОМС).

Оплата скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) осуществляется:

— лицам, застрахованным в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре по тарифам подушевого финансирования скорой медицинской помощи (подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи) с учетом численности и половозрастной структуры населения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в сочетании с оплатой за медицинские услуги, стоимость которых не включена в подушевой норматив (внутривенное введение тромболитических препаратов),

— лицам, застрахованным за пределами Ханты-Мансийского автономного округа — Югры по тарифам оплаты одного вызова скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за медицинские услуги, стоимость которых не включена в тариф вызова (внутривенное введение тромболитических препаратов).

Оплата скорой медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования осуществляется согласно Приложению 15 к Тарифному соглашению.

Часть 5. ОПЛАТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Включение в реестр медицинской помощи случаев оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной форме в амбулаторных условиях врачом, имеющим сертификат по специальности «скорая медицинская помощь», производится по тарифам «Посещение терапевта (участковый, врач общей практики, прочие врачи терапевтического профиля, не перечисленные в других разделах)» или «Посещение педиатра (участковый, прочие врачи терапевтического профиля, не перечисленные в других разделах)». Включение в реестр медицинской помощи случаев оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной форме в амбулаторных условиях средним медицинским работником, имеющим сертификат по специальности «скорая и неотложная помощь», производится по тарифу «Посещение фельдшера (акушера)».

Часть 6. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в стационарах круглосуточного пребывания, за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется по факту завершения случая медицинской помощи (законченный случай) по тарифам в соответствии с нормативом финансовых затрат, установленным базовой программой ОМС на единицу объема предоставления медицинской помощи, с применением коэффициента дифференциации (Приложение 14).

Расчет норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее — ТП ОМС) за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, осуществляется по формуле:

НЗф — фактический норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

НЗПГТ — норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— доля норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (НЗПГТ), к которой применяется коэффициент дифференциации.

0,3 — доля межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа — Югры на дополнительное финансовое обеспечение реализации ТП ОМС в части видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Тарифы по видам и методам высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы ОМС, являются едиными для медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования, которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования определены объемы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи и соответствующее им финансовое обеспечение.

Отнесение случая лечения к коду услуги ВМП осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, вида лечения и метода лечения, определенными разделом I «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования» приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

Раздел III. «РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФА НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

Часть 1. ТАРИФЫ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1) Тарифы устанавливаются исходя из объема бюджетных ассигнований на реализацию ТП ОМС, установленного Законом о бюджете ТФОМС ХМАО — Югры.

2) Тарифы на оплату медицинской помощи являются контролируемыми, подлежащими регулированию через Тарифное соглашение и едиными для всех медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории автономного округа.

3) Тарифы на оплату медицинской помощи формируются по видам и условиям оказания медицинской помощи, определенным ТП ОМС, и рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной Правилами, с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи и включают в себя статьи затрат, установленные ТП ОМС.

4) Тарифы возмещают затраты медицинских организаций, связанные с оказанием медицинской помощи по ТП ОМС (за исключением затрат, связанных с обеспечением функционирования служб, подразделений и специалистов медицинских организаций, деятельность которых не финансируется за счет средств ОМС).

5) Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования включают экономически обоснованные и документально подтвержденные затраты медицинских организаций, связанные с оказанием медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования и обеспечением уставной деятельности медицинской организации (за исключением затрат, связанных с обеспечением функционирования служб, подразделений и специалистов медицинских организаций, деятельность которых не оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования) по следующим видам расходов:

Источник — http://docs.cntd.ru/document/446465407

antfiksa

Share
Published by
antfiksa

Recent Posts

БЕЛАЯ ДИЕТА, ИЛИ ЧТО НУЖНО ЕСТЬ ПОСЛЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ?

БЕЛАЯ ДИЕТА, ИЛИ ЧТО НУЖНО ЕСТЬ ПОСЛЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ? Благодаря возможностям современной эстетической стоматологии мечта…

2 месяца ago

ЧТО ТАКОЕ ФТОРИРОВАНИЕ ЗУБОВ?

ЧТО ТАКОЕ ФТОРИРОВАНИЕ ЗУБОВ? 2020-12-01 Кариес и повышенная чувствительность зубов - самые частые стоматологические проблемы,…

2 месяца ago

ПЕРИОСТИТ ЗУБА — ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ!

ПЕРИОСТИТ ЗУБА - ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ! Когда воспалительный процесс пульпы, вызванный кариесом, распространяется по направлению…

2 месяца ago

КАК КУРЕНИЕ СИГАРЕТ ВЛИЯЕТ НА ЗУБЫ?

КАК КУРЕНИЕ СИГАРЕТ ВЛИЯЕТ НА ЗУБЫ? Помимо отрицательного воздействия на дыхательные пути, особенно на легкие…

2 месяца ago

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЫ ВО РТУ? СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ.

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЫ ВО РТУ? СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ. Незначительные ранки во рту - это неприятный…

2 месяца ago

ПОЧЕМУ БЫ ВАМ НЕ ОТБЕЛИТЬ ЗУБЫ ПИЩЕВОЙ СОДОЙ? ФАКТЫ И МИФЫ О ДОМАШНЕМ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ!

ПОЧЕМУ БЫ ВАМ НЕ ОТБЕЛИТЬ ЗУБЫ ПИЩЕВОЙ СОДОЙ? ФАКТЫ И МИФЫ О ДОМАШНЕМ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ! Сон…

2 месяца ago