НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (COVID-19): КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИ­ЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Архивъ внутренней медицины • № 2 • 2020

ЛЕКЦИИ

DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-2-87-93

УДК 616.98-036-07-08:578.834.11

В.В. Никифоров1,2, Т.Г. Суранова1,

Т.Я. Чернобровкина2*, Я.Д. Янковская2, С.В. Бурова2

1 — Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России,

кафедра гигиены, эпидемиологии и инфекционных болезней, Москва, Россия

2 — ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, Москва, Россия

НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (COVID-19): КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИ­ЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

V.V. Nikiforov1,2, T.G. Suranova1, T.Ya. Chernobrovkina2*,

Y.D. Yankovskaya2, S.V. Burova2

1 — Postgraduate Academy of Federal State Budgetary Institution Federal Scientific Medical Center Federal Medical and Biological Agency of Russia, Department of Hygiene, Epidemiology and Infectious Diseases, Moscow, Russia

2 — Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov, Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Moscow, Russia

New Coronavirus Infection (Covid-19): Clinical and Epidemiological Aspects

Резюме

Изменение окружающей среды, потепление климата, увеличение плотности населения высокая миграционная активность населения и дру­гие факторы провоцируют появление и распространение новых инфекций по всему миру.

Появление в декабре 2019 года заболеваний, вызванных новым коронавирусом («coronavirus disease 2019»), уже вошло в историю как чрез­вычайная ситуация международного значения. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением новой инфекции яв­ляется пневмония, а также у значительной части пациентов — респираторный дистресс-синдром. В нашей статье представлен краткий ана­литический обзор данных временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 3 (03.03.20) и других литературных источников. Авторский коллектив выражает надежду, что эти данные будут полезны врачам при оказании медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией, а также преподавателям при подготовке студентов и ординаторов.

Источник: Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагно­стика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 4 (27.03.20). Доступно на: https://static-3.rosminzdrav.ru/system/ attachments/attaches/000/049/881/original/COVID19_recomend_v4.pdf

Ключевые слова: COVID-19, коронавирус, клиника, диагностика, профилактика

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов

Источники финансирования

Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования

Статья получена 23.03.2020 г.

Принята к публикации 27.03.2020 г.

Для цитирования: Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Чернобровкина Т.Я. и др. НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (COVID-19): КЛИНИ­КО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. Архивъ внутренней медицины. 2020; 10(2): 87-93. DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-2-87-93

Abstract

Environmental change, climate warming, population density increase, high migration activity of the population and other factors provoke the emergence and spread of new infections around the world.

The emergence in December 2019 of diseases caused by the new coronavirus («coronavirus disease 2019») has already gone down in history as an emergency of international importance. It is known that the most common clinical manifestation of a new infection is pneumonia, and also in

‘Контакты: Татьяна Яковлевна Чернобровкина, e-mail: tychernobr@gmail.com

‘Contacts: Tatyana Ya. Chernobrovkina, e-mail: tychernobr@gmail.com

87

LECTURES

The Russian Archives of Internal Medicine • № 2 • 2020

a significant part of patients — respiratory distress syndrome. Our article provides a brief analytical review of these temporary guidelines Ministry of Health of the Russian Federation «Prevention, Diagnosis and Treatment of a New Coronavirus Infection (COVID-19)», version 3 (03.03.20) and other published sources. The team of authors expresses the hope that these data will be useful to doctors in providing medical care to patients with a new coronary virus infection, as well as to teachers in preparing students and residents.

Source: Ministry of Health of the Russian Federation. Temporary guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19)», version 4 (27.03.20). Available on: https://static-3.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/881/original/COVID19_ recomend_v4.pdf

Key words: COVID-19, coronavirus, clinic, diagnosis, prevention

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interests

Sources of funding

The authors declare no funding for this study

Article received on 23.03.2020

Accepted for publication on 27.03.2020

For citation: Nikiforov V.V., Suranova T.G., Chernobrovkina T.Ya. et al. New Coronavirus Infection (Covid-19): Clinical and Epidemiological Aspects. The Russian Archives of Internal Medicine. 2020; 10(2): 87-93. DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-2-87-93

КТ — компьютерная томография, ОДН — острая дыхательная недостаточность, ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, ТОРС — тяжелый острый респираторный синдром

Введение

В новом тысячелетии человечество столкнулось с ин­фекционными болезнями, о которых никто не знал. На смену чуме и тифу пришли опасные вирусы. Из­менение окружающей среды, потепление климата, увеличение плотности населения и другие факторы провоцируют их появление, а высокая миграцион­ная активность населения способствует распростра­нению по всему миру. Поистине, инфекции не зна­ют границ.

По прогнозам ООН, к 2050 году население планеты достигнет 10 миллиардов человек. Это значит, что процессы миграции и урбанизации еще ускорятся [1]. Эпидемия COVID-19 («coronavirus disease 2019») уже вошла в историю как чрезвычайная ситуация между­народного значения. На текущий момент количе­ство зараженных в мире превысило 470 тыс. человек [2]. Нам еще предстоит изучение особенностей этой эпидемии, извлечь уроки, проанализировать недо­статки обеспечения биологической безопасности населения. Ясно одно: новые вирусы будут появлять­ся, это неотъемлемая часть нашего мира. Человече­ство должно научиться противостоять этим угрозам.

Этиология и патогенез

Коронавирусная инфекция — острое вирусное заболева­ние с преимущественным поражением верхних ды­хательных путей, вызываемое РНК-содержащим ви­русом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae.

Коронавирусы (лат. Coronaviridae) — семейство, включающее на январь 2020 года 40 видов РНК- содержащих сложно организованных вирусов, име­ющих суперкапсид. Объединены в два подсемейства, которые поражают человека и животных. Название связано со строением вируса: из суперкапсида выда­

ются большие шиповидные отростки в виде булавы, которые напоминают корону.

Вирионы размером 80-220 нм. Нуклеокапсид пред­ставляет собой гибкую спираль, состоящую из ге­номной плюс-нити РНК и большого количества молекул нуклеопротеина N. Имеет самый большой геном среди РНК-геномных вирусов. В его структу­ре выделяют суперкапсид, в который встроены гли­копротеиновые тримерные шипы (пепломер), мем­бранный гликопротеин, малый оболочечный глико­протеин, гемагглютинин эстеразу (рис. 1).

Назначение «короны» у коронавирусов связано со специфическим механизмом проникновения через мембрану клетки путём имитации молекул, на кото­рые реагируют трансмембранные рецепторы клеток (рис. 2).

Рисунок 1. Строение коронавируса

Figure 1. Coronavirus structure

88

Архивъ внутренней медицины • № 2 • 2020

ЛЕКЦИИ

Рисунок 2. Репродукция коронавирусов (А.А. Воробьев. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. 2-е изд., перераб. и доп. Медицина. 2003; 236 с.) Figure 2. Reproduction of coronaviruses (A.A. Vorobyov. Atlas on medical microbiology, virology and immunology. 2nd ed, Revised and additional. Medicine. 2003; 236 p.)

Вирус адсорбируется на клетке-мишени (1) при помощи гликопротеина S и проникает в клетку при слиянии оболочки вируса и цитоплазматиче­ской мембраны клетки или посредством рецепторного эндоцитоза (2). Геномная РНК связывается с рибосомами и служит иРНК при синтезе РНК-зависимой РНК-полимеразы (3), которая затем считывает геном­ную РНК, синтезируя минус-нить полной длины (4). При транскрипции минус-нити синтезируется новая геномная плюс-нить РНК (5) и набор из 5-7 субгеномных иРНК (6). При трансляции каждой субгеномной иРНК синтезируется один белок (7). N-белок связывается в цитоплазме клетки с геномной РНК, в результате чего синтезируется спиральный нуклеокапсид (8). Гликопротеины S и М, или Е1, Е2, переносятся (9, 10) в эндоплазматическую сеть и аппарат Гольджи. Нуклеокапсид почкуется через мембраны внутрь эндоплазматической сети, содержащей вирус­ные гликопротеины S и М. Вирионы транспортируются к мембране клетки-хозяина (10) и выходят из клетки путём эндоцитоза (11).

В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырёх коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63, -HKU1), которые круглогодично при­сутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызы­вают поражение верхних дыхательных путей лёгкой и средней степени тяжести.

До 2002 года коронавирусы рассматривались в ка­честве агентов, вызывающих нетяжёлые заболева­ния верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал тяжелый острый респи­раторный синдром (ТОРС) у людей. Данный вирус от­носится к роду Betacoronavirus. Природным резервуа­ром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева — верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах мира зарегистрирова­но более 8 тыс. случаев, из них 774 со смертельным ис­ходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмо­нии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.

В 2012 году мир столкнулся с новым коронавиру­сом (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, принадлежащим к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются летучие мыши и одногорбые верблюды (дромадеры). С 2012 года зарегистрировано 2 519 случая коронавирусной ин­фекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи за­болевания географически ассоциированы с Аравий­ским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). MERS-CoV продолжает цир­кулировать и вызывать новые случаи заболевания [3].

Всемирная организация здравоохранения 11 февра­ля 2020 г. присвоила официальное название инфек­ции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 («Coronavirus disease 2019») [1]. Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г присвоил собственное название возбудителю ин­фекции COVID-19 — SARS-CoV-2.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет со­бой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, отно­сится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B.

Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и не­которые другие представители этого семейства (ви­рус SARS-CoV, MERS-CoV).

Коронавирус SARS-CoV-2 предположительно явля­ется рекомбинантным вирусом между коронавиру­сом летучих мышей и неизвестным по происхожде­нию коронавирусом. Генетическая последователь­ность SARS-CoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79% [4].

Основными клетками-мишенями для коронавирусов являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплаз­ме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматиче­ские вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное простран­ство. Экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки до выхода вирионов из клетки не происходит, поэтому антителообразование и синтез интерферонов стимулируются относительно поздно. Образование синцития под воздействием вируса обусловливает воз­можность последнего быстро распространяться в тка­ни. Действие вируса вызывает повышение проница­емости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушает­ся сурфактант, что ведёт к коллапсу альвеол, в результа­те резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Иммуно­супрессивное состояние больного способствует разви­тию оппортунистических бактериальных и микотиче­ских инфекций респираторного тракта.

Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряжен­ности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в на­стоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфек­циях, вызванных другими представителями семей­ства коронавирусов, не стойкий и возможно повтор­ное заражение.

89

LECTURES

The Russian Archives of Internal Medicine • № 2 • 2020

Эпидемиология

Природным резервуаром вируса SARS-CoV-2 явля­ются летучие мыши. Дополнительным резервуаром могут служить млекопитающие, поедающие летучих мышей, с дальнейшим распространением среди лю­дей. Филогенетические исследования выделенных штаммов показали, что геномные последовательно­сти вирусов, найденных в летучих мышах, на 99 про­центов идентичны тем, что выделены у пациентов с COVID-19.

В настоящее время основным источником инфек­ции является инфицированный человек, в том числе находящийся в конце инкубационного, продромаль­ном периоде (начало выделения вируса из клеток- мишеней) и во время клинических проявлений.

Механизм передачи — аспирационный. Пути пере­дачи: воздушно-капельный (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре) при контакте на близком расстоянии.

Контактно-бытовой путь реализуется через факто­ры передачи: воду, пищевые продукты и предметы (дверные ручки, экраны смартфонов), контамини­рованные возбудителем. Риск переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой по­лости и заболевания доказан. Возможна реализация фекально-орального механизма (в образцах фекалий от пациентов, заражённых SARS-CoV-2, был обнару­жен возбудитель).

Установлен факт реализации артифициального ме­ханизма передачи SARS-CoV-2. В КНР зарегистри­ровано более 1700 подтвержденных случаев заболе­вания медицинских работников, оказывавших по­мощь больным COVID-19 [4].

Восприимчивость к возбудителю высокая у всех групп населения. К группам риска тяжёлого течения забо­левания и риска летального исхода относятся люди старше 60 лет, пациенты с хроническими болезнями (болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, онкологическими за­болеваниями). Летальность варьирует от 2 до 4%.

Вирус SARS-CoV-2 характеризуется низкой устойчи­востью в окружающей среде. Погибает под воздей­ствием УФО, дезинфекционных средств, при нагре­вании до 40°С в течение 1 часа, до 56°С — за 30 мин. На поверхности предметов при 18-25°С сохраняет жизнеспособность от 2 до 48 час.

Клиническая картина

Инкубационный период при COVID-19: от 2 до 14 сут., в среднем 5-7 суток. Для сравнения, инкуба­ционный период для сезонного гриппа составляет около 2 дней.

Среди первых симптомов COVID-19 зарегистриро­вано повышение температуры тела (90%), кашель — сухой или с небольшим количеством мокроты (80%), одышка (55%), миалгии и утомляемость (44%), ощу­

щение сдавленности в грудной клетке (20%), а так­же головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея и тошнота (3%). Данные симптомы в дебюте инфек­ции могут наблюдаться и при отсутствии повыше­ния температуры тела [5].

Клинические варианты и проявления COVID-19:

1. острая респираторная вирусная инфекция легко­го течения;

2. пневмония без дыхательной недостаточности;

3. пневмония с острой дыхательной недостаточно­стью (ОДН);

4. ОРДС;

5. сепсис;

6. септический (инфекционно-токсический) шок. Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивает­ся более чем у 30% пациентов.

Различают легкие, средние и тяжелые формы COVID-19.

У большинства пациентов с тяжелым течением COVID-19 на первой неделе заболевания развива­ется пневмония. При перкуссии определяется при­тупление легочного звука. В легких с обеих сторон выслушиваются влажные крепитирующие, мелкопу­зырчатые хрипы. На высоте вдоха хрипы становятся более интенсивными, после кашля они не исчеза­ют, не меняются в зависимости от положения тела больного (сидя, стоя, лежа). При рентгенографии от­мечается инфильтрация в периферических отделах легочных полей. При прогрессировании процесса инфильтрация нарастает, зоны поражения увеличи­ваются, присоединяется ОРДС.

Сепсис и инфекционно-токсический шок развива­ются при прогрессировании инфекции.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании данных эпи­демиологического анамнеза, клинического обследо­вания и результатов лабораторных исследований.

При сборе эпидемиологического анамнеза необ­ходимо учитывать посещение пациентом в тече­ние предшествующих 14 дней неблагополучных по COVID-19 стран и регионов, наличие тесных кон­тактов за это время с лицами, прибывшими из энде­мичных районов, а также контактов с лицами, у ко­торых диагноз подтвержден лабораторно.

Лабораторная диагностика общая:

• общий (клинический) анализ крови с определени­ем уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

• биохимический анализ крови (мочевина, креати­нин, электролиты, печеночные ферменты, били­рубин, альбумин, глюкоза). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической инфор­мации, но обнаруживаемые отклонения могут ука­зывать на наличие органной дисфункции, деком­

90

Архивъ внутренней медицины • № 2 • 2020

ЛЕКЦИИ

пенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностиче­ское значение, оказывают влияние на выбор лекар­ственных средств и/или режим их дозирования;

• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тя­жестью течения, распространенностью воспали­тельной инфильтрации и прогнозом при пневмо­нии;

• пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявле­ния дыхательной недостаточности и оценки выра­женности гипоксемии. Пульсоксиметрия является скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респи­раторной поддержке и оценивать ее эффектив­ность;

• пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследо­вание газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;

• пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением про­тромбинового времени, международного нормали­зованного отношения и активированного частич­ного тромбопластинового времени.

Инструментальная диагностика:

• компьютерная томография (КТ) легких рекоменду­ется всем пациентам с подозрением на пневмонию КТ легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основны­ми находками при пневмонии являются двусто­ронние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное рас­пространение в нижних и средних зонах легких;

• при отсутствии возможности выполнения КТ проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации вос­палительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). При рентге­нографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще все­го наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присут­ствовать и небольшой плевральный выпот;

• электрокардиография в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследо­вание не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо де­компенсации хронических сопутствующих забо­леваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своев­ременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требу­ют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Принятие решения о необходимости госпитализации:

а) при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной SARS-CoV-2, независимо от степени тяжести состояния боль­ного, показана госпитализация в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противо­эпидемических мер;

б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вы­званную SARS-CoV-2, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероят­ного другого диагноза.

Лабораторная диагностика специфическая:

• выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, а также промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча.

Все образцы, полученные для лабораторного иссле­дования, являются потенциально опасными и при работе с ними следует выполнять требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганиз­мами I—II групп патогенности». Медицинские ра­ботники, которые собирают и/или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биома­териалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты.

Образцы биологических материалов направляют в научно-исследовательскую организацию Роспо­требнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации (приложение 2 временных рекомендаций Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS- CoV-2) с учетом удобства транспортной схемы.

Для дифференциальной диагностики у всех заболев­ших проводят исследования методом ПЦР на воз­будители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа А и В, риновирусы, респираторно-синцити­альные вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обя­зательно проведение и микробиологической диагно­стики на Haemophilus influenzae type B, Streptococ­cus pneumoniae, Legionella pneumophila, Micoplasma pneumoniae.

Терапия

На сегодня нет доказательств эффективности при­менения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов.

В рамках оказания медицинской помощи необхо­дим мониторинг состояния пациента для выявле­ния признаков клинического ухудшения, таких как

91

LECTURES

The Russian Archives of Internal Medicine • № 2 • 2020

быстро прогрессирующая ОДН и сепсис, назначе­ние терапии в соответствии с состоянием пациента. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую симптоматическую те­рапию.

Анализ данных литературы по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, свя­занной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько препаратов этиоло­гической направленности, которые, как правило, используются в комбинации. К ним относятся риба­вирин, лопинавир+ритонавир [6] и препараты ин­терферонов.

Однако результаты применения данных препара­тов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной ко­миссии в установленном порядке в случае, если воз­можная польза для пациента превысит риск.

Использование препаратов этиотропной направ­ленности оправдано в случае среднетяжелого и тя­желого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом SARS- CoV-2 указан во Временных методических рекомендациях МЗ РФ (4 версия).

Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффек­тивностью off-label, при этом их применение долж­но соответствовать этическим нормам, рекомендо­ванным ВОЗ, и осуществляться на основании Феде­рального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Фе­дерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиниче­ская практика», приказа Министерства здравоохра­нения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей кли­нической практики» (зарегистрирован Министер­ством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения иссле­дований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

В феврале этого года в совместном проекте китай­ские и немецкие ученые синтезировали особую группу препаратов (альфа-кетоамиды), которые об­ладают способностью ингибировать основные про­теазы различных вирусов, включая SARS-CoV-2. Исследователи определили трехмерную кри­сталлическую структуру главной протеазы SARS- CoV-2 и модифицировали молекулу альфа-кетоами-

да за счет амидной связи Р3-Р2, включенной в пири- доновое кольцо, что способствовало специфическо­му ингибированию коронавирусов. Благодаря этому период полувыведения альфа-кетоамида увеличился в три раза, а растворимость — в 19 раз, что, однако, привело к некоторому снижению эффективности. В эксперименте на мышах при ингаляции альфа-ке- тоамид продемонстрировал выраженный легочный тропизм и отсутствие побочных эффектов [7].

Патогенетическая терапия включает введение в ор­ганизм достаточного количества жидкости (до 3,5 ли­тра в сутки) при отсутствии противопоказаний, эн­теросорбенты (диоксид кремния коллоидный, поли- метилсилоксанаполигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии инфузионная терапия проводится под контролем артериального давления, аускультативной картины легких, диуреза и других показателей. С целью профилактики от­ека головного мозга и отека легких пациентам це­лесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза. С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле на­значают ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин и другие комбинированные препараты.

При наличии бронхообструктивного синдрома ак­тивно используется ингаляционная бронхолити­ческая (через небулайзер) терапия с использовани­ем сальбутамола, фенотерола и комбинированных средств.

Симптоматическая терапия включает применение ибупрофена и парацетамола при температуре выше 38,0°С. Для лечения ринита, фарингита, при зало­женности и/или выделениях из носа используют солевые средства для местного применения на ос­нове морской воды (изотонических, а при заложен­ности — гипертонических), различные растворы с антисептическим действием.

Пациентам с клинико-лабораторными признаками коронавирусной пневмонии показано назначение антимикробных препаратов (респираторные фтор- хинолоны, цефалоспорины 3 и 4 поколения, карба- пенемы, линезолид и др.) в связи с высоким риском бактериальной суперинфекции. Выбор антибиоти­ка и способ введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, наличия сопутствую­щих заболеваний и результатов микробиологиче­ской диагностики.

Развитие ОДН является одним из наиболее частых осложнений тяжелой вирусной пневмонии. Алго­ритм оказания помощи при развитии OДН строится на основании общих принципов респираторной те­рапии. Оптимальным уровнем эффективности кис- лородотерапии является повышение сатурации кис­лорода выше 90%, или наличие стойкого роста этого показателя. При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии — оксигенотерапии через маску или носовые катетеры, целесообразно решить вопрос о применении искусственной вентиляции легких.

92

Архивъ внутренней медицины • № 2 • 2020

ЛЕКЦИИ

Профилактика

Специфическая профилактика (вакцина) против COVID-19 в настоящее время не разработана.

Для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно интраназальное введение ре­комбинантного интерферона альфа (у беременных только рекомбинантного интерферона альфа 2b).

Мероприятия по предупреждению завоза и распро­странения COVID-19 на территории РФ регламен­тированы Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.2020 г. № 140-р, от 31.01.2020 г. № 154-р, от 03.02.2020 г. № 194-р, от 18.02.2020 № 338-ри Поста­новлениями Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 № 2, от 31.01.2020 г. № 3 и др. Неспецифическая профилактика представляет со­бой мероприятия, направленные на предотвраще­ние распространения инфекции, и проводится в от­ношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защи­та лиц, находящихся и/или находившихся в контак­те с больным человеком).

Мероприятия в отношении источника инфекции: изоля­ция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара; уход и лечение; выпи­ска после двукратного отрицательного результата обследования на коронавирус SARS-CoV-2.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбу­дителя инфекции [8]:

• соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чи­стыми салфетками или вымытыми руками);

• использование одноразовых медицинских масок, которые должны сменяться каждые 2 часа;

• использование защитной одежды для медработников;

• проведение дезинфекционных мероприятий;

• утилизация медицинских отходов класса В;

• эвакуация больных специальным транспортом.

Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симпто­мов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.

Заключение

Изменение окружающей среды, потепление кли­мата, увеличение плотности населения, развитие биотехнологий и другие факторы провоцируют по­явление, а все возрастающие миграционные потоки и процессы глобализации экономики способствует распространению новых инфекций.

Биологические угрозы, связанные с эпидемиями ин­фекционных болезней, имеют глобальный характер. Эпидемия COVID-19 — не последняя угроза в XXI веке. Все страны должны быть готовы к координирован­ным действиям по предупреждению возникновения

и распространения инфекций, к своевременной их диагностике, к разработке методов лечения и про­филактики, к созданию вакцин.

Вклад авторов:

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией

Т.Г. Суранова: сбор и анализ материалов рукописи, редактирование текста

Т.Я. Чернобровкина, Я.Д. Янковская, С.В. Бурова: написание и ре­дактирование текста

В.В. Никифоров: концепция и дизайн обзора, редактирование тек­ста, утверждение итогового варианта текста рукописи

Contribution of Authors:

All the authors contributed significantly to the study and the article, read and approved the final version of the article before publication

T.G. Suranova: collection and analysis of manuscript materials, text editing T.Ya. Chernobrovkina, Y.D. Yankovskaya, S.V. Burova: writing of the text, text editing

V.V. Nikiforov: concept and design of the article, text editing, final manu­script approval

Список литературы / References:

1. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое

руководство по ведению пациентов с тяжелой острой респира­торной инфекцией при подозрении на инфицирование новым коронавирусом (2019-nCoV). Временные рекомендации. Дата публикации: 25 января 2020 г. [Электронный ресурс]. URL: http:// www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0020/426206/RUS-

Clinical-Management-ofNovel_CoV_Final_without-watermark. pdf?ua=1. (дата обращения 23.03.2020 г.)

World Health Organization. Clinical guidelines for the management of patients with severe acute respiratory infections with suspected infection with a new coronavirus (2019-nCoV). Temporary recom­mendations. Publication Date: January 25, 2020. [Electronic resource]. URL: http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0020/426206/

RUS-Clinical-Management-ofNovel_CoV_Final_without-watermark. pdf?ua=1. (date of the application: 23.03.2020) [In Russian]

2. Coronavirus (Covid-19). [Электронный ресурс]. URL: https:// coronavirus-monitor.ru. (дата обращения 23.03.2020 г.) Coronavirus (Covid-19). [Electronic resource]. URL: https://coronavirus- monitor.ru. (date of the application: 23.03.2020) [In Russian]

3. Alserehi H., Wali G., Alshukairi A., Alraddadi B. Impact of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) on pregnancy and perinatal outcome. BMC Infect Dis. 2016; 16: 105-108.

4. Bassetti M. The Novel Chinese Coronavirus (2019-nCoV) Infections: challenges for fighting the storm. https://doi.org/10.1111/eci.13209 URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13209

5. Gu J., Han B., Jian Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology. 2020. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054

6. Cao B., Wang Y., Wen D. et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. New England Jurnal Medicine. 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2001282.

7. Zhang L., Lin D., Sun X. et al. Crystal structure of SARS-CoV-2 main protease provides a basis for design of improved a-ketoamide inhibitors. Science. 2020. doi. 10.1126/science.abb3405.

8. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потре­бителей и благополучия человека. О новой коронавирусной инфекции. [Электронный ресурс]. URL: https://rospotrebnadzor. ru/region/korono_virus/punkt.php. (дата обращения 23.03.2020 г.) Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being. About a new coronavirus infection. [Electronic resource]. URL: https://rospotrebnadzor.ru/region/korono_ virus/punkt.php. (date of the application: 23.03.2020) [In Russian]

93

antfiksa

Recent Posts

БЕЛАЯ ДИЕТА, ИЛИ ЧТО НУЖНО ЕСТЬ ПОСЛЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ?

БЕЛАЯ ДИЕТА, ИЛИ ЧТО НУЖНО ЕСТЬ ПОСЛЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ? Благодаря возможностям современной эстетической стоматологии мечта…

1 месяц ago

ЧТО ТАКОЕ ФТОРИРОВАНИЕ ЗУБОВ?

ЧТО ТАКОЕ ФТОРИРОВАНИЕ ЗУБОВ? 2020-12-01 Кариес и повышенная чувствительность зубов - самые частые стоматологические проблемы,…

1 месяц ago

ПЕРИОСТИТ ЗУБА — ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ!

ПЕРИОСТИТ ЗУБА - ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ! Когда воспалительный процесс пульпы, вызванный кариесом, распространяется по направлению…

1 месяц ago

КАК КУРЕНИЕ СИГАРЕТ ВЛИЯЕТ НА ЗУБЫ?

КАК КУРЕНИЕ СИГАРЕТ ВЛИЯЕТ НА ЗУБЫ? Помимо отрицательного воздействия на дыхательные пути, особенно на легкие…

1 месяц ago

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЫ ВО РТУ? СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ.

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЫ ВО РТУ? СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ. Незначительные ранки во рту - это неприятный…

1 месяц ago

ПОЧЕМУ БЫ ВАМ НЕ ОТБЕЛИТЬ ЗУБЫ ПИЩЕВОЙ СОДОЙ? ФАКТЫ И МИФЫ О ДОМАШНЕМ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ!

ПОЧЕМУ БЫ ВАМ НЕ ОТБЕЛИТЬ ЗУБЫ ПИЩЕВОЙ СОДОЙ? ФАКТЫ И МИФЫ О ДОМАШНЕМ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ! Сон…

1 месяц ago