МБУЗ "Стоматологическая поликлиника"

Министерство здравоохранения Свердловской области ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ ООО «Медицинское объединение «Новая больница» 25 мая 2020 год

COVID-19: уроки 5-месячной пандемии

Лещенко И.В.

103ССЙ

Развитие ситуации

с COVID-19 в России

143СОО

1230»

ЭЗСОЗ

53CO3

1

♦за»

23CO3

о

оранжевые и красные точки расчетные данные, сгыие точки — фактические

Общее количество случаев COVID-19 (нарастающий итог)

О 20 40 60 80 100 120

сутки

123

Суточная динамика количества случаев в России

•10ЭС

3600

УПС

2530

2000

15ЭС

0 20 40 60 93 1 СО

сутки

негативный прогноз нейтральный прогноз

1030

5ЭС

Показатели	П рогностическме данные
	прогноз с учетом текущей динамики (нейтральный)	негативный прогноз
Общее количество заболевших	~ 28 000	до 120000
Общее количество летальных случаев	от 180 до 2300	от 890 до 12000
Длительность эпидемии	до конца июня 2020 г.	до конца июля 2020-ь

Статистическая оценка модели: точность модели — 0,88; F-критерий Фишера -1212, коэффициент корреляции — 0,992. Значимость модели <0,01

Россия. Эпидемический сценарий. Прогноз случаев и возможных новых мер, которые могут быть приняты государственными органами

Текущие прогнозы новых случаев и общего числа инфицированных

As of March 25^th

Предполагаемые ключевые даты снижения COVID-19

—
—	T Peak
—

Ежедневные новые случаи

Общее число инфици­рованных пациентов

Апр Май Июнь Июль

Максимальная дата

Дата окончания снижения (фактическая или потенциальная

Дата начала снижения (фактическая или потенциальная

Возможно, снижение может начаться в апреле-мае

Максимальное число новых случаев 1-я неделя мая

Между 4-й неделей неделей июля

июня и 4-й

£ ф (Л Ф

ол

О

о

on

о

с

о

(Л

О

ол

Source: John Hopkins University (Coronavirus Resource Center), BCG Analysis

1

3

о

Когда будет возможным снятие полное ограничений ?

• Только при показателе 60-70 процентов защищённых от коронавируса людей можно будет говорить о полном снятии ограничений в стране.

Академик РАН Н. И. Брико

Developing antibody tests for SARS-CoV-2

Laboratories and diagnostic companies are racing to produce antibody tests, a key part of the response to the COVID-19 pandemic. Anna Petherick reports.

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30788-1

Значение ИФА

• IgM антитела — диагностические, они говорят о том, что в организме идёт активный инфекционный процесс.

• IgG — постинфекционные антитела, которые свидетельствуют, что человек встречался с возбудителем и у него сформировался иммунитет. Важна при этом и оценка уровня антител, обладающих вирулицидной активностью.

• В Москве 12,5% населения имеют антитела (обследовано 50 тыс. населения).

• В Европе приводятся данные, что антитела имеют 15% населения.

• Надо 60-70%!

Академик РАН Н. И. Брико

• 95% охват населения — гарантированно обеспечивает неуязвимость общества к инфекции (ВОЗ).

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЯ ВАКЦИН

• «Модерна», показала, что вакцина под названием мРНК- 1273 «в целом безопасна и хорошо переносится».

• 45 участников получили три разных уровня дозировки — 25, 100 и 250 мкг, и у всех из них выявляются обнаруживаемые антитела, которые были столь же высоки или выше, чем антитела, обнаруженные у людей, которые получили коронавирус, а затем выздоровели.

moderna

Институт Дженнера и Оксфордская группа

• Разработали «ChAdOxI nCoV- 19» — вакцину на основе вакцинного вектора аденовируса и шиповидного (SPIKE) белка SARS-Cov-2.

• Профессор Сара Гилберт, ведущий исследователь программы разработки вакцин и профессор вакцинологии Оксфордского университета, привила 500 волонтеров к 17 мая.

THE LANCET

L

twwMt июни i «шмтзиис ilxn

Sarah Gilbert: carving a path towards a COVID-19 vaccine

RKlwrdUM

PuMibed A«nlU.20X) . Ml: офЮ 101W$Ol«> в7М(Х»ЭОтО

•I Chock to» upOMea

https://www.medscape.com/viewarticle /928941

Плазматическая мембрана

	SARS-Cov-2	SARS-Cov-2
*■■*•** | ер**	т	ГТ?

АПФ-2

SARS-CoV-2 использует ангиотензинпревращающий фермент II (ДПФ-2) в качестве рецептора клеточного входа

Интерфероны a, в

SARS-Cov-2

ДНК клетки

1

Провоспалительные цитоктны

клетки

Смирнов В.С., Тотолян А.А. Инфекция и иммунитет 2019. http//doi.org/10.15789/2220-7619-III-1440

Экспрессия АПФ-2 в эпителии малых дыхательных путей у курильщиков и пациентов с ХОБЛ и значение для COVIb-19

Controls	Asthma/ACO	COPD	No ОАО/ No ICS use	ОАО/ No ICS use	ОАО/ ICS use
n=61	n=7	n=38	n=56	n=23	n=25

Активное курение сигарет и ХОБЛ усиливают экспрессию АПФ-2 в нижних дыхательных путях, что отчасти может объяснить повышенный риск тяжелого COVID-19 в этих популяциях.

Maes T. et al. AJRCCM Articles in Press. Published May 21, 2020 as 10.1164/rccm.202005-1651ED

Copyright © 2020 by the American Thoracic Society

Covid-19 «градиент коморбидности»

Госпитализация с SARS-Cov-2 %

100,00%

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

3,00%

Здоровые

34,00%

ОЖИРЕНИЕ

92,00%

ОЖИРЕНИЕ.

ДИАБЕТ

ОЖИРЕНИЕ, ДИАБЕТ. ХОЬЛ

ОЖИРЕНИЕ, ДИАБЕТ. ХОЬЛ. ГИПЕРТОНИЯ

Maes Т. et al. A JRCCM Articles in Press. Published May 21, 2020 as 10.1164/rccm.202005-1651Eb

Copyright ® 2020 by the American Thoracic Society

Продолжительность заболевания COVID-19

Средняя длительность коронавирусной инфекции составляет 13­22 дня:

• 1-4 день — наблюдаются вышеуказанные первые проявления болезни, температура повышается до фебрильных цифр (более 38^ОС), часто бывают боли в мышцах;

• 5-6 день — возникает чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание, приступы кашля становятся более длительными;

• 7 день — проблемы с дыханием усиливаются;

• 8-9 день — при тяжелом варианте течения возникает дыхательная недостаточность, требующая проведения кислородной поддержки;

• 10-11 день — при благоприятном варианте больные начинают выздоравливать, дыхательные расстройства менее выражены;

• 12 день — у большинства пациентов происходит снижение температуры тела до нормы;

• 13-22 день — постепенное выздоровление, нормализация всех функций организма.

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Временные методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора РФ, версия 6: 28.04.2020

Факторы риска госпитализации в ОРИТ или смертельного исхода COVID-19

• Возраст > 60 лет

• Коморбитные заб-ния:

• Коронарная болезнь

• ХОБЛ

• Гипертензия

• Диабет

• ОРДС при поступлении

• Критерии SOFA при поступлении

• СКВ > 30 мг/л

• D-димеры, Тропонин, IL-6

Deng SQ JCM 2020; Zhou F. Lancet Respir.

Yang X. Lancet Respir. Med 2020

; Karl-Landsteiner-lnstitute for Lung Research

^an<* Pulmonary Oncology

Bhatraju PK NEJM 2020

Krankenhaus Nord — Klinik Floridsdorf :Hkav

Повреждение миокарда — фактор риска неблагоприятного прогноза

Миоглобин Тропонин

Du et al. Annals ARS 2020

Летальность во время госпитализации среди больных с или без повреждения миокарда

Тип» Ww* отв»

Shi et al. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2020.095(

Кардиогенный отек легких

Поражение легких при COVID-19, ВРКТ легких

синдром «матового» стекла (первые дни болезни)

Клинические предикторы смертности от COVID-19 на основании анализа 150 пациентов из Уханя, Китай

n=5 (7%)

■ ДН

■ ДН с повреждением миокарда/СН

■ Повреждение миокарда/СН

■ Не установлено

Ruan et al. Intensive Care Med 2020; https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

ВРКТ легких

КТ признаки

Частота

1. Матовое стекло (округлые, расположенные по периферии) 55%

2. Матовое стекло в сочетании с двусторонними локальными 50% консолидатами

3. Матовое стекло с утолщением междольковых перегородок 15% («булыжная мостовая»)

4. В более поздних стадиях заболевания.

Матовое стекла, окружённое по периферии плотной консолидацией серповидной (до трёх четвертей диаметра) или кольцевидной (формируя замкнутое кольцо) формы толщиной 2-3 мм («обратное гало»).

ВРКТ — более чувствительный метод по сравнению с ПЦР при COVID-19!

1 Ai et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Radiology 2020

2 Pan et al. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia. Radiology 2020

3. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Временные методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора РФ, версия 5: 08.04.2020

Типы инфильтрации

Air space consolidation —

альвеолярный тип

инфильтрации Бактериальная пневмония

Ground glass opacity интерстициаль­ный тип инфильтрации

Вирусная пневмония

слайд проф.Тюрина И.Е.

COVID-19. Бессимптомное течение, n=76

(в 54% случаев при бессимптомном течении обнаруживаются изменения в легких (эффект «матового» стекла)

Бессимптомное течение коронавирусной болезни не проходит бесследно для носителей SARS-CoV-2.

pubs.rsna.org

ВРКТ — наиболее чувствительный метод для диагностики поражения легких при COVID-19! (тот же случай)

ВРКТ при толщине среза от 0,625 мм до 1,5 мм

Ng et al. Radiology 2020

COVID-19. Бессимптомное течение, n=76

(в 54% случаев при бессимптомном течении обнаруживаются изменения в легких (эффект «матового» стекла)

Бессимптомное течение коронавирусной болезни не проходит бесследно для носителей SARS-CoV-2.

pubs.rsna.org

КТ картина вирусной

пневмонии COVID-19

23-летний пациент мужского пола

2А, 2B. Сканирование МСКТ проводилось в день поступления (через 16 часов после начала заболевания). (2A) (2B) показывают субплевральное распределение симптома «матового стекла» (желтые стрелки) в средней и нижней долях правого лёгкого.

2C, 2D. Последующее сканирование МСКТ выполнено через 3 дня после поступления (2C) (2D) показывает большие площади комбинации симптома консолидации лёгочной ткани и симптома «матового стекла» (синяя стрелка) в верхней доле правого лёгкого и обеих нижних долях.

Simin Zhang, Huaqiao Li, Songtao Huang, Wei You, Huaiqiang Sun European Respiratory Journal 2020; DOI: 10.1183/13993003.00334-2020

КТ картина вирусной пневмонии COVID-19

57-летний мужчина

1А, 1B. МСКТ в день поступления (через 8 дней после заболевания). 1А сочетание симптомов консолидации (синяя стрелка) и симптома «матового стекла» (желтые стрелки) с воздушными бронхограммами в обеих долях

1B области консолидации (синяя стрелка) в обеих нижних долях.

1С, 1D. Последующее сканирование МСКТ выполнено через 10 дней после поступления (1С) (1D) наблюдается обратное развитие изменений: уменьшение степени и плотности затемнений, выраженности «матового стекла» (желтая стрелка) и консолидации (зеленая стрелка).

Simin Zhang, Huaqiao Li, Songtao Huang, Wei You, Huaiqiang Sun European Respiratory Journal 2020; DOI: 10.1183/13993003.00334-2020

ВРКТ при COVID-19

Н11рз://гад1ораед1а.огд/аг11с1ез/со71д-19-3?1апд=из

Поражение легких при COVID-19, ВРКТ легких (в динамике)

Huang et al. Lancet Published online January 24, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

Поражение легких при COVID-19, ВРКТ легких

Интервал 10 дней (+) динамика) не фиброз!

Chen et al. Lancet 2020; Published online January 29, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

Идентификация изображений ILD и COVID-19.

• Рис. 1 — NSIP (мужчина, 62 года, прогрессирующая одышка с сухим кашлем в течение

полугода);

• Рис. 2 — COVID-19 (мужчина, 50 лет, лихорадка, сухой кашель, усталость 4 дня), оба

изображения могут быть выражены как GGO, и по сравнению с COVID-19, NSIP включает в себя более тонкие сетчатые тени

• Рис.3 — COP (женщина, 53 года, прерывистый кашель в течение 1 месяца, лихорадка 2 недели)

• Рис..4 — COVID-19 (мужчина, 65 лет, лихорадка, затрудненное дыхание в течение 12

дней), два изображения могут быть показаны как большая консолидация, COVID-19 более смешан с GGO, чем консолидация COP

http: //rs.yiigle.com/yufabiao/1185910.htm. DOI: 10.3760 / cma.j.cn112147-20200315-00339.

Шкала National Early Warning Score (NEWS-2) для оценки тяжести у пациентов с COVID-19

Шкала для оценки пациентов					с COVID	-19
Параметры	3	2	1	0	1	2	3
Возраст				<65			>65
ЧДД	<8		9-11	12-20		21-24	>25
Сатурация	<91	92-93	94-95	>96
Факт кислородной поддержки		Да		Нет
АД ситол.	<90	91­ 100	101­110	111-219			>220
ЧСС	<40		41-50	51-90	91-110	110­130	>131
Сознание				Норма			Сонливость Спутанность Кома
Температура	<35.0		35.1­36.0	36.1­38.0	38.1­39.0	>39.1

Xuelian Liao et al Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units—the experience in Sichuan Province, China Intensive Care Medicine volume 46, pages357-360(2020)

Шкала National Early Warning Score (NEWS-2) для оценки тяжести у пациентов с COVID-19 (критерий для АБТ > 5 баллов)

Шкала для оценки				пациентов с COVID-	19
Баллы	Риск	Уровень опасности	Частота наблюде ния	Тактика	Меры
0	/		1р/12 часов	Рутинное наблюдение	/
1-4	Низкий	Желтый	1р/6 часов	Наблюдение сестрой	Продолжить наблюдение, увеличить частоту наблюдения, сообщить врачу
5-6 или 3 в одном из параметров	Средний	Оран­жевый	1р/1-2 часа	Медсестра уведомляет врача для дальнейшей оценки состояния	Продолжить проводимую терапию / коррекция лечения / консультация бригады неотложной пом.
>7	Высокий	Красный	Непреры вно	М/сестра уведомляет врача для немедленной оценки состояния/ консультация бригадой неотложной помощи	Консультация бригадой неотложной помощи
+7	Высокий	Черный	Непрерывно	•S Пациент в крайне тяжелом состоянии, в необратимой, терминальной стадии болезни с наличием таких серьезных нарушений, как повреждение головного мозга, необратимая ПОН •S Подлежит немедленному обсуждению на врачебном консилиуме

Xuelian Liao et al Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units—the experience in Sichuan Province, China Intensive Care Medicine volume 46, pages357-360(2020)

Шкала оценки тяжести пациента с COVID-19 шкала NEWS адаптирована

Параметр	Бальная оценка параметров	Параметр больного	Балл пациента	Примечание
1. Частота дыханий/минуту
<8	3
9-11	1
12-20	0
21-24	2
>25	3
	2.	SpO2,%
<91	3
92-93	2
94-95	1
>96	0
3. Необходимость ингаляции кислородом
Да	1
Нет	9
4. АД (систолическое артериальное давление)
<90	3
91-100	2
101-110	1
111-219	0
>220	3

1-4 балла-низкий риск-коечное отделение, 5 и более баллов — вызов реаниматолога, перевод в ОРИТ

Шкала оценки тяжести пациента с COVID-19 шкала NEWS адаптирована (продолжение)

Параметр	Бальная оценка параметров	Параметр больного	Балл пациента Примечание
5. Частота сердечный сокращений/минуту (пульс)
<40	3
41-50	1
51-90	0
91-110	1
111-130	2
>131	3
6. Изменение уровня сознания
Нет	0
Есть	3
Пациент с COVID-19
Подтверждено (позитивный)	0
Подозрительный	0
Маловероятно	0
Подтверждено (Отрицательный)	0
Итого	Указать сумму баллов больного 1

1-4 балла-низкий риск-коечное отделение, 5 и более баллов — вызов реаниматолога, перевод в ОРИТ

Кто подвержен риску быстрого ухудшения при COVID-19?

COVID-19 Оценка раннего предупреждения (COVID-19 Early warning score — EWS), n=1311 c тяжелым ОРДС

Параметры	Оценка	Баллы
Признаки пневмонии на КТ	Да	5
В анамнезе — тесный контакт с COVID-19 подверженными пациентами	Да	5
Лихорадка	Да	3
Возраст	> 44 года	1
Пол	мужской	1
Т макс*	> 37,8°С	1
Значимые респираторные симптомы (в том числе кашель, экспекторация мокроты, одышка)	> 1 симптомов	1
NLR (нейтрофильно/лимфоцитарное отношение)	> 5,8	1
Высоко подозреваемый пациент к ухудшения состояния		> 10

*наиболее высокая Т тела от начала болезни до первой госпитализации

Cong-Ying Song, Jia Xu1, Jian-Qin He, Yuan-Qiang Lu. COVID-19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients.

https://doi.org/10doi:https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20031906

Лечение COVID-19

Показание к О2-терапии

• У взрослых с COVID-19 необходимо начинать оксигенотерапию, если 5рС₂ составляет < 92%, у беременных < 95%

European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020

¹ Ассоциация между гипоксемией и

I смертностью у больных с COVID-19

>аг< Хж. МО. PhD. Name Со аам, PhD Zhenpanf Fen. МО. РгжЪ PhD

Wo Gao. MD Guanp* U MO. FhD Toma Kara. MD. PhD.

and Wend K. Soman, MD RO

MAYO

CLINIC

Na at nsk

SpO₂ >90%

SpO_; <Ю%

SI

Days since admission

M 35 23 17 5

25 13 II 7 2

Xie et al. Mayo Clin. Pror. 2020

Средства доставки О₂

Средства доставки		Пото»	((л/мин) « ПО2 (%)
Носовые канули	р	■	.5-6 22-40
Высокопоточные канули		4 ’ 5	— 60 21 -100
Простая (Hudson) маска		5 ***	— 10 40 — 60
Маска Вентури		Раз/ (цветова	тинный 24 — 50 я разметка)
Маска с резервуаром (мешком)		к —1—:——^Цпммммм	) — 20 60-90
			, о ,ь , л. ж , , ■'<‘ tMr.ipy for Writtffn AuV.rjIuin houri	UH

Поток (л/мин)	• FiO2 (%)
5*10	40-60

Проналыная позиция при проведении НВЛ и ВПКО

Объем инфузии ограничен 10-15 мл/кг/сут

Feltracco et al. Clin. Transplant 2009; 23:748-750.

Perez-Nieto et al. Critical Care 2020; 24:114

Приложение 10 ВоЗМОЖНЫв СХвМЫ ЛвЧвНИЯ

в зависимости от тяжести заболевания

	Форма заболевания	Возможные варианты схем лечения
	Легкие формы	Схема 1: Гидроксихлорохин* ИЛИ Схема 2: Хлорохин* ИЛИ Схема 3: Мефлохин* ИЛИ Схема 4: Рекомбинантный интерферон альфа + умифеновир
	Средне-тяжелые формы (пневмония без дыхательной недостаточности) у пациентов младше 60 лет без сопутствующих хронических заболеваний)	Схема 1: Гидроксихлорохин* ИЛИ Схема 2: Хлорохин* ИЛИ Схема 3: Мефлохин*
	Средне-тяжелые формы у пациентов старше 60 лет или пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями (пневмония без дыхательной недостаточности)	Схема 1: Гидроксихлорохин + азитромицин +/- барицитиниб ИЛИ Схема 2: Мефлохин+азитромицин +/- тоцилизумаб (сарилумаб) +/- барицитиниб ИЛИ Схема 3: Лопинарвир/ритонавир + рекомбинантный интерферон бета-1 b +/- барицитиниб
	Тяжелые формы (пневмония с развитием дыхательной недостаточности, ОРДС)	Схема 1: Гидроксихлорохин+азитромицин +/- тоцилизумаб (сарилумаб) ИЛИ Схема 2: Мефлохин+азитромицин +/- тоцилизумаб (сарилумаб) ИЛИ Схема 3: Лопинавир/ритонавир + рекомбинантный интерферон бета-1 b +/- тоцилизумаб (сарилумаб) ИЛИ Схема 4: Лопинавио/оитонавио + гидооксихлооохин +/- тоцилизумаб (савилумаб)

* возможно в комбинации с рекомбинантным интерфероном альфа

49

. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19),

Временные методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора РФ, версия 6: 28.04.2020

Triple combination of interferon beta-lb, lopinavir-ritonavir, (j) and ribavirin in the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19: an open-label, randomised, phase 2 trial

/van Fan-Ngai Hung, Kwok-Cheung Lung, Eugene Yuk-Keung Tso, Raymond Liu, Tom Wai-Hin Chung, Man-Yee Chu, Yuk-Yung Ng, Jenny Lo, Jacky Chan, Anthony Raymond Tam, Hoi-Ping Shum, Veronica Chan, Alan Ka-Lun Wu, Kit-Man Sin, Wai-Shing Leung, Wai-Lam Law, David Christopher Lung, Simon Sin, Pauline Yeung, Cyril Chik-Yan Yip, Ricky Ruiqi Zhang, Agnes Yim-Fong Fung, Erica Yuen-Wing Yan, Kit-Hang Leung, Jonathan Daniel Ip, Allen Wing-Но Chu, Wan-Mui Chan, Anthony Chin-Ki Ng, Rodney Lee, Kitty Fung, Alwin Yeung, Так-Chiu Wu, Johnny Wai-Man Chan, Wing-Wah Yan, Wai-Ming Chanjasper Fuk-Woo Chan, Albert Kwok-Wai Lie, Owen Так-Yin Tsang, Vincent Chi-Chung Cheng, Так-Lun Que, Chak-Sing Lau, Kwok-Hung Chan, Kelvin Kai-Wang To, Kwok-Yung Yuen

Тройная комбинация интерферона бета-lb, лопинавира-ритонавира (Калетра) и рибавирина при лечении пациентов, поступивших в больницу с COVID-19: открытое рандомизированное исследование фазы 2 у пациентов с легкой и средней степенью тяжести COVID-19.

Первичная конечная точка: время от начала лечения до отрицательного мазка из носоглотки,

Многоцентровое проспективное открытое рандомизированное исследование фазы 2 у взрослых с COVID-19, которые были госпитализированы в шесть больниц в Гонконге с 10 февраля по 20 марта 2020 года.

Опубликовано online: 08 мая 2020 г. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)31042-4

Дизайн исследования

1) 14-дневная комбинация лопинавира 400 мг и ритонавира 100 мг (Калетра) каждые 12 часов, рибавирина 400 мг каждые 12 часов и трех доз по 8 миллионов международных единиц интерферона бета-1Ь через день п/к. (комбинированная группа, n=86)

2) 14 дней лопинавир 400 мг и ритонавир 100 мг каждые 12 ч (контрольная группа, n=41).

Среднее число дней от появления симптомов до начала исследования составляло 5 дней (IQR 3-7).

• Первичной конечной точкой было время предоставления мазка из носоглотки, отрицательного для ОТ-ПЦР с тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2, которое было проведено в популяции с намерением лечить. Исследование зарегистрировано в ClinicalTrials.gov , NCT04276688 .

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31042-4

Время от начала лечения до отрицательного мазка из носоглотки у комбинированной группы было значительно более короткое по сравнению с контрольной группой:

(7 дней [IQR 5-11]), чем у контрольной группы (12 дней [8-15]; ЧСС 4; • 37

[95% ДИ 1 • 86-10 • 24], р = 0 • 0010

Значительно лучший клинический и вирусологический ответ также отражается в более коротком среднем пребывании в стационаре в комбинированной группе, чем в контрольной группе (9,0 дней [7,0-13,0] против 14,5 дней [9,3-16]. • 0]; ЧСС 2 • 72 [1 • 2-6 • 13], р = 0 • 016).

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31042-4

Выводы:

• Ранняя тройная противовирусная терапия была безопасной и превосходила только лопинавир- ритонавир в плане облегчения симптомов и сокращения продолжительности выделения вируса и пребывания в стационаре у пациентов с легкой и средней степенью тяжести COVID-19.

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31042-4

Приложение 9 Контроль кардиотоксичности при применении хлорохина, гидроксихлорохина, мефлохина, макролидов, фторхинолонов

Мужчины старше 55 лет

Женщины старше 65 лет

Пациенты

с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе

Другие

группы пациентов

Проведение ЭКГ до начала лечения

Назначение кардиотоксичных препаратов

ч

ЭКГ-контроль 1 раз в 5 дней

Контроль QT корригированного по формуле Bazett

При появлении жалоб на: аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния

Продолжительность интервала QTcB > 480 мсек

—

Консультация врача-кардиолога

Назначение бета-адреноблокаторов (бисопролол, карведилол, небиволол, — метопролол)

Внеочередной контроль ЭКГ

17

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Временные методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора РФ, версия 5: 08.04.2020

Алгоритм медицинского наблюдения больных с COVID-19 в амбулаторных условиях (дневной стационар) (лица 25-60 лет без сопутствующих хронических заболеваний) г. Екатеринбург

Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при легком течении COVID-19 составляет от 13 до 16 дней.

• Решение вопроса о тяжести COVID-19 и месте лечения пациента осуществляется в приемном покое ЛПУ.

• ЛПУ обеспечивают медицинское наблюдение в амбулаторных условиях (дневной стационар на дому) за взрослыми пациентами с легким течением заболевания новой коронавирусной инфекции COVID-2019 при наличии всех перечисленных признаков:

— анамнез заболевания менее 5 дней,

— температура тела < 38,0^ОС,

— ЧДД < 22 в минуту,

— SpO₂ > 95%, при 2-х кратном измерении,

— анализ (клинический) крови (уровень лейкоцитов > 3,0Х10*9/л)

— С-реактивный белок < 10 мг/л

— АЛТ, АСТ в пределах нормальных значений

— Рентгенография или ВРКТ легких в норме

— ЭКГ (без патологических нарушений)

Из распоряжения Управления здравоохранения г. Екатеринбург

Медикаментозная терапия для больных COVID-19 (легкое течение)

• Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИНФ-а2Ь) раствор для интраназального введения по 3 капли в каждый носовой ход (3000 МЕ) 5 раз в день в течение 5 дней в сочетании с

• умифеновиром 200 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней или

• Рекомбинантный интерферон альфа 2Ь (ИНФ-а2Ь) раствор для интраназального введения по 3 капли в каждый носовой ход (3000 МЕ) 5 раз в день в течение 5 дней в сочетании с

• мефлохином по схеме:

1- й день: 250 мг 3 раза в день каждые 8 часов,

2- й день: 250 мг 2 раза в день каждые 12 часов,

3- й -7-й день: 250 мг 1 раз в день в одно и тоже время.

Прием мефлохина под контролем анализа крови (уровень лейкоцитов и тромбоцитов, возможен лейкоцитоз и тромбоцитопения), АЛТ, АСТ на 3-4 день лечения и после окончания приема мефлохина.

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19),

Временные методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора РФ, версия 6: 28.04.2020

п. 5.9. Порядок выписки пациентов из медицинской организации

Решение о выписке пациента может быть принято ДО ПОЛУЧЕНИЯ двух отрицательных результатов лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

Клинико-рентгенологические критерии :

■ исчезновение лихорадки (температура тела менее 37,2 °C);

■ отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при сатурации на воздухе более 96%;

■ уменьшение уровня СРВ до уровня менее

2-х норм, уровень лейкоцитов выше 3,0 х 10⁹/л.

■ рентгенография и/или КТ выполняются

в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки из стационара или при необходимости.

Транспортировка больных коронавирусной инфекцией из стационара

1. При наличии двух отрицательных анализов

на коронавирус SARS-CoV-2, взятых

с интервалом не менее 1-го дня, пациент выписывается и транспортируется любым доступным транспортом

2. При выписке пациента без двух отрицательных анализов, его транспортировка осуществляется санитарным транспортом до места самоизоляции*.

Медицинская помощь на амбулаторном этапе:

□ ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;

□ проведение при необходимости рентгенологического исследования и/или КТ органов грудной клетки;

□ проведение в установленные сроки молекулярно-биологических исследований на наличие РНК коронавируса SARS-CoV-2;

□ пациенту после выписки необходимо соблюдать режим самоизоляции до получения двух отрицательных исследований на наличие РНК SARS-CoV-2 (в том числе взятых при госпитализации).

*При отсутствия у пациента условий для самоизоляции, рассмотреть вопрос о выписке пациента в медицинский обсерватор или другие медицинские организации, обеспечивающие условия изоляции на необходимый срок.

21

Критерии выписки пациента к труду и реабилитации больных, перенесших COVID-19 не разработаны

Критериями закрытия б/л могут быть (при наличии всех перечисленных признаков):

• двукратный (-) анализ на SARS-Cov-2>

• нормализация Т тела > 3 суток,

• ЧДД в пределах нормы (14-16 мин),

• SpO2> 95% (2-х кратное измерение) в покое и при выполнении 6-МШП или иного теста с физической нагрузкой (с учетом сопутствующих заболеваний)

• анализ крови и СРБ в пределах нормы

В случаях сохраняющихся патологических изменений на ВРКТ ОГК у больных с указанными критериями рекомендуется повторное клиническое обследование и ВРКТ ОГК через 3-6-12 месяцев.

Из распоряжения Управления здравоохранения г. Екатеринбург

При сохранении SARS-C-v-2 (+)

• Больные с сохраняющейся ПЦР-положительной реакцией SARS-Cov-2, отсутствии клинических симптомов заболевания при SpO2 > 95%, продолжить наблюдение в прежних амбулаторных условиях в течение 14 дней.

• Рекомендовать 2-х кратное повторное определение SARS- Cov-2 с другим биоматериалом и определение титра специфических IgM и IgG к SARS-Cov-2 ( в количественном выражении — при 4-х кратном увеличении IgM дальнейшее наблюдение, КТ-контроль, повторное обследование через 14 дней, при 4-х кратном увеличении IgG — выздоровление)*.

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (20)30788-1

Показания для экстренной госпитализации

Показанием для экстренной госпитализации больных c COVID- 19, находящихся на амбулаторном лечении, является один из перечисленных объективных критериев (независимо от температуры тела):

• ЧДД >22/мин,

• SpO2 < 93%.

Из распоряжения Управления здравоохранения г. Екатеринбург

Journal of the American College of ⁰ Cardiology A.j.ijbk ool<n» 6 M<, 2020

Association of Treatment Dose Anticoagulation with In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients with COVID-19

as VMMtin ’uilr MO. MiO *’ x ■ Anu(idh4 LtU MO ‘ ¹ Ad*m «vmM M * irnuHn.n S PhD ¹ ‘ Mtnhc* A Uvn MO ^{1 1} ’

AtrciMr- W Ch*m»y MO PhD’ ^K *•^|; MO. PhD¹ Z»h< A. Ftyel PhO ’

(mAt PhD ‘ SMn ZMo MO. PhD ¹ ’ Ctmh N N*dU’r MO. MPH i, а и ид■

0 $h»v

Антикоагулянты повышают шансы на выживание при COVID-19

Антикоагулянты снижают риск смерти и повышают шансы на выживание примерно на 50%.

Эффект от приема антикоагулянтов особенно выражен у пациентов, находящихся на ИВЛ: среди кто не получал препараты, умерли 62,7%, а среди тех, кто получал, — 29,1%.

Без антикоагулянтов у пациентов на ИВЛ смерть наступала спустя девять дней, а получая лекарства — у двух из трех больных летального исхода удавалось избежать. Исследователи также установили, что риск кровотечений из-за приема антикоагулянтов повышается незначительно

Короткий курс метилпреднизолона при умеренной и тяжелой степени ХОБЛ-19

• n =230 с умеренной и тяжелой COVID-19

• 1-я группа (n=81) традиционная терапия

• 2-я группа (n=132) дополнительно метилпреднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сут в 2 приема № 3-7 лней

	ОРДС	ИВЛ	Стац.лечение	Летальность
1-я группа	38,3%	36,6%	8	26,6
2-я группа	26,6%	21,7%	5	13,6
р	0,04	0,025	< 0,001	0,024

: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa601/5840526

Ранний короткий курс метилпреднизолона улучшает исходы при умеренной и тяжелой степени ХОБЛ-19

Раннее, короткое течение метилпреднизолона у пациентов с коронавирусной болезнью от умеренной до тяжелой степени 2019 (COVID-19) уменьшило эскалацию лечения и улучшило клинические результаты, согласно исследованию,

опубликованному в Clinical Infecious Diseases.

: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa601/5840526

EVMS

MEDICAL GROUP

EVMS CRITICAL CARE

COVID-19 MANAGEMENT PROTOCOL

Developed and updated by Paul Marik, MD Chief of Pulmonary and Critical Care Medicine Eastern Virginia Medical School, Norfolk. VA May 14^th, 2020

Figure 1. The course of COVID-19 and General Approach to treatment

I. Incubation ll. Symptomatic

III, Early Pulmonary Phase I IV, Late Pulmonary Phase

г.-П

VI

OJ

Viral replication

innate Immunity

о

tu

о

Thrombophilia ^lmmUne ^regulation

Macrophage Activation Syndrome Cytokine Storm

11

Clinical Symptoms

Potential therapies

Time Course (days)

Ground-glass infiltrates

Treatment approach

28 >

1 + 4-+ +++ +++ +
Fewer, malaise, cough, headache, diarrhea \	SOB — Mild hypoxia 54 L/min N/C & aSat < 94%	Progressive hypoxia
Antiviral Rx	Anti-inflammatory: Immune Suppressive Rx .
?? Remdesivir	Methylprednisolone 40mg q 12 inc. to 80 mg q 12 if reqd, ■ ■
?? Ivermectin	Enoxaparin 60 mg/day	Enoxaparin Img/kgs/c q 12
?? Hcq 400/ zoo 5 days
Vitamin C 500mg PO BID	Vit C 500mg PO q 5	Vitamin C 3g IV q &

THIS IS A STEROID RESPONSIVE DISEASE: HOWEVER, TIMING IS CRITICAL

п. 5.2. Патогенетическое лечение

терапия подавления цитокинового шторма

Показания для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6

значительный объем уплотненной легочной ткани/распространённость 50 — 75% объема легких + 2 и более признака: снижение SpO₂;

СРВ > 60 мг/л или рост уровня СРВ в 3 раза на 8-14 дни заболевания;

лихорадка > 38 °C в течение 5 дней;

лейкоциты < 3,0-3,5*10⁹ /л;

лимфоциты < 1*10⁹/л и/или < 15%;

При наличии лабораторной возможности

Уровень ИЛ-6 > 40 пк/мл

или

уровень ферритина крови (> 1000 нг/мл).

Противопоказаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 являются

сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19;

вирусный гепатит В;

сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом;

s иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;

s нейтропения составляет < 0,5*10⁹/л; повышение активности ACT или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы;

тромбоцитопения < 50*10⁹/л.

Критерии эффективности:

снижение уровня лихорадки, улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение одышки, повышение SpO₂

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Временные методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора РФ, версия 6: 28.04.2020

При туберкулезе ингибиторы рецепторов ИЛ-6 назначаются с осторожностью после консультации с фтизиатром.

Лечение реконвалесцентной плазмой

• Лечение реконвалесцентной плазмой (плазма от пациентов, которые выздоровели от COVID-19, который, следовательно, содержит антитела против SARS-CoV-2) показало некоторый успех у некоторых критически больных пациентов. Отчеты предварительны и о небольшом количестве пациентов.

• Донорами плазмы могут быть лица, перенесшие COVID-19 у которых уровень специфического IgG в > 4 раза превышает нормальные значения.

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Временные методические рекомендации МЗ РФ и Роспотребнадзора РФ, версия 6: 28.04.2020

п.4.4. Антибактериальная терапия COVID-19

момента

Пациентам

уточнения этиологии пневмонии (вирусная, бактериальная, вирусно- бактериальная), в режиме упреждающей терапии должна быть назначена антимикробная терапия одним из следующих препаратов: амоксициллин/клавулановая кислота, респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорин 3 генерации (цефотаксим, цефтриаксон), цефтаролин фосамил.

Тяжелая пневмония (критерии тяжести)

1. Бальная оценка

CRB-65 3-4 балла

Нарушение сознания=1 балл

ЧД > 30/мин = 1 балл

САД < 90 или ДАД < 60 mm Hg =1 балл

Возраст > 65 лет = 1 балл

qSOFA 3 балла	критерии ATS
•Нарушение сознания=1 балл •ЧД > 22/мин = 1 балл •САД < 100 Hg =1 балл	1 большой или 3 малых

или

2. ПКТ> 0,5 нг/мл (с учетом клинической картины) или

3. Все больные, находящиеся на ИВЛ

Подходы к антибактериальной терапии

Низкий риск P. aeruginosa (РА) и MRSA

Высокий риск РА и MRSA

1. Цефтриаксон + азитромицин (или левофлоксацин)

2. Амокси-/клавуланат + азитромицин (или левофлоксацин)

Основные факторы риска MRSA

•возраст >75 лет

• анамнез назальной колонизации MRSA или MSSA

•молодые пациенты < 18 лет

• недавняя (< 10 дней) терапия РФ или ЦФ III

• высокая коморбитность

Рассмотреть:

1. Цефтаролин ИЛИ

2. Линезолид ИЛИ

3. Ванкомицин

+

+

Основные факторы риска РА

• анамнез колонизации Р.aeruginosa

• муковисцидоз, бронхоэктазия, ХОБЛ

• недавняя (< 10 дней) терапия

РФ или ЦФ III

•коморбитность (нейтропения, опухоли, иммуносупрессия, аспления)

Рассмотреть:

РА (кроме MDR/XDR)

1. Цефтазидим, цефепим

2. Лево- или ципрофлоксацин

РА (кроме MDR/XDR)

1. Цефтазидим/авибактам

2. Меропенем

При анамнезе или частоте множественной лекарственной резистентности (МВД)/с экстенсивной лекарственной резистентностью (XDR), или карбапенемаз резистентных энтеробактерий (CRE)-инфекций, рассмотреть цефтазидим/авибактам ИЛИ цефтозалан/тазобактам ± аминогликозиды ИЛИ фосфомицин ИЛИ тигециклин ИЛИ колистин

Критерии ступенчатой антибактериальной терапии (АБТ) для больных с внебольничной пневмонией (должны присутствовать все критерии

• Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8°С) при 2-х измерениях с интервалом 8 часов;

• Отсутствие нарушений сознания;

• Частота дыхания < 24/мин;

• Частота сердечных сокращений < 100/мин;

• Систолическое АД > 90 мм рт.ст.;

• SpO2 > 90% или РаО2 > 60 мм рт.ст. (артериальная кровь);

• Отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, РРО, МАКМАХ, 2019

Рациональная стратегия «раннего» лечения новой коронавирусной инфекции «COVID-19»:

Временные методические рекомендации

Минздрава РФ (Версия 6 от 28.04.2020)*

«Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как

• интраназальные формы интерферона альфа (для профилактики),

• препараты индукторов интерферона…» (для лечения)

*ttps://www.rosminzdrGv.ru/news/2020/04/09/13675-minzdrGv-rossii-vypustil-pyatuyu-versiyu-

metodicheskih-rekomendatsiy-po-koronavirusu

Рациональная стратегия «раннего» лечения новой коронавирусной инфекции «COVID-19»:

Временные методические рекомендации

Минздрава РФ (Версия 6 от 28.04.2020)*

В данных ВМР определено, что до «точного подтверждения этиологического диагноза» применимы к использованию индукторы интерферона, при «сходстве клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ»: «Подозрительный на COVID-19 случай»:

• температура тела выше 37,5 ° C и

• один или более из следующих признаков:

• кашель — сухой или со скудной мокротой,

• одышка,

• ощущение заложенности в грудной клетке…

• боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль,

аносмия, диарея

• при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза»

*ttps://www.rosminzdrav.ru/news/2020/04/09/13675-minzdrav-rossii-vypustil-pyatuyu-versiyu-

metodicheskih-rekomendatsiy-po-koronavirusu

Противовирусное лекарственное средство Кагоцел® —

индуктор интерферонов

Высокая эффективность и безопасность лекарственного средства Кагоцел®,как индуктора интерферонов при лечении и профилактике ОРВИ и гриппа, подтверждена его включением в клинических рекомендациях и учебно — методических пособиях:

1. Федеральные клинические рекомендации Минздрава РФ «Грипп у взрослых» (протокол лечения) и «Грипп у детей» (протокол лечения)

2. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение

новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» «Версия 6 от 28.04.2020

Министерства здравоохранения РФ»

3. Временные методические рекомендации «Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19» (Версия 2 (16.04.2020), Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

4. Учебно-методическое пособие «Временные методические рекомендации «Новая

коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника,

диагностика, лечение и профилактика» Департамента здравоохранения г. Москвы. — 2020.

5. Учебно-методическое пособие Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика, — Академии постдипломного образования ФГБУ «ФНКЦ ФМБА России», Москва, 2020.

Спасибо за внимание, будьте здоровы!