Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней взрослых

                                                                 Преподаватель –  Макарова Т. В.

                                           

Евсеевой Людмилы Гавриловны, 43 лет.

                                             

                                          Клинический диагноз:

                         Основной: гепатит В

                         Сопутствующие: хронический аднексит

                         Осложнения: —

                                                                            Куратор — студент 4 курса 428 группы

                                                                                 педиатрического факультета

                                                                                               

Санкт-Петербург

2000 г

Общие сведения о больной:

Ф. И.О. Евсеева Людмила Гавриловна

Возраст: 43 года

Не работает.

Инвалидности нет.

Дата поступления в клинику: 7 мая 2000 года.

Доставлена бригадой скорой помощи по экстренным показаниям.

Диагноз направившего учреждения: гепатит В

Диагноз при поступлении:  гепатит В 

Жалобы:

       

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на небольшую слабость.

При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, светлый кал, а также на пожелтение склер и кожи.

Анамнез болезни:

Считает себя заболевшей с начала апреля, когда появились приступы сильной слабости. Через несколько дней больную начало беспокоить  чувство тяжести в эпигастральной области. Тогда же у больной стала появляться тошнота. Рвоты не было. Аппетит не пропадал. В середине апреля у больной появились боли в суставах кистей и предплечий. В последних числах апреля больная заметила изменение цвета мочи – моча стала темного цвета. Через несколько дней посветлел кал. Больная 7.05.2000 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда был направлена в больницу № 30 им С. П. Боткина, где ей был поставлен диагноз – гепатит В. С 7 мая в результате проводимой терапии состояние больной улучшилось, тошнота больную не беспокоит, моча и кал почти приняли свой нормальный цвет. Головокружение больную не беспокоит, аппетит хороший.  

Анамнез жизни:

Больная, Евсеева Людмила Гавриловна, 43 лет.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные.

В школу пошела с 7 лет. Окончил 11 классов.

Работала в библиотеке.

Из профессиональных вредностей – пыль от книг.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с дочерью.  

На воздухе бывает часто.  Питается регулярно, 3-4 раза в день, только дома.  

Вредные привычки — курение с 1975 года, 1 пачка в день, сигареты.

Алкоголь умеренно.

Перенесенные заболевания: корь, аднексит, эпидемический паротит.  

Перенесённые операции: аппендектомия.  

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Выезд за пределы Лен. области – в конце января поездка в Самару.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Контакты с инфекционными больными отрицает.

Наркотики не употребляет.

Menses 10.05 – в срок.

Беременностей – 3.

Роды – 1.

Выкидыши – 0.

Аборты – 2.

Аборты проводились несколько лет назад.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное.  Масса около 55-60 кг.

Кожа желтушная на всей поверхности тела, чистая, эластичность — снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

Тургор тканей  снижен.    

Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Склеры эктеричные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и  с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Котсно-мышечная система:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система:

Развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки  нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании – равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 20. Тип дыхания — смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами  легких.

Данные сравнительной перкуссии:

Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких: 

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок  определяется  в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс — 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного  наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.  

Граница сердца справа — по левому краю грудины. Граница сердца слева — на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные, ясные, пропорции сохранены.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.

Органы пищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта  влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, с небольшим белым налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на  момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой, сигмовидной и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется на 2-2,5 см ниже края реберной дуги, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый — 13 см, срединный — 12 см,

Косой — 10 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 10 см, поперечный — 6 см.

Стул без патологических примесей нормального цвета и консистенции.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Моча баз патологических изменений.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система:

      Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

      Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

Евсеева Людмила Гавриловна

С учетом жалоб на:

Дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, обесцвечивание кала, а также на пожелтение склер и кожи.

А также наличие смешанного варианта преджелтушного периода (артралгия, диспепсия, слабость)

Выезд за пределы Лен. области – в конце января поездка в Самару.

Результатов общего осмотра – яркая желтуха склер и кожи, можно предположить о наличии у больной: вирусного гепатита В.

Результаты лабораторного и  инструментального

Исследования в больнице № 30 им. С. П.Боткина

Общий клинический и биохимический анализы крови :

Показатель

9.05.2000

9.05.2000

Нв

133 г/л

Er

4,1 в л 10*12

ЦП

0,97

СОЭ

6 мм

Лейкоциты

6,0 в л 10*9

Палочкояд

5

Сегментояд

50

Лимфоциты

39 в л 10*9

Моноциты

5

Общ. белок

55,9г/л

Холестерин

2,99 ммоль/л

АЛаТ

581 нмоль/л

Билирубин

247 мколь/л

Сулем титр

1,3

Тимол проба

13,2

Щел. фосф.

154 нмоль/л

09.05.2000

Яйца глистов не найдены.

09.05.2000

Протромбиновый комплекс – 89%

Анализ мочи (09.05.2000):

Активность амилазы – 228 мкг/(с/л)

Анализ кала (09.05.2000):

На скрытую кровь – отр.

Флюорограмма (10.05.2000):

Органы грудной клетки без патологических изменений.

11.05.2000

001.Геп. В – HbsAg с подт. тестом                       “+”

12.05.2000

Группа крови А2В(4),

Rh: “+”

13.05.2000

Протромбиновый комплекс – 80%.

12.05.2000

АлАТ – 296

Билирубин — 190

11.05.2000

022.Геп. С – анти ВГС общ.                    “—”

11.05.2000

102.СПИД – Ф-50(Авицена)                  “—“

9.05.2000

RW – “—“

Микрореакция – “—“

11.05.2000

020. Геп А – HAV Ig M (НИИ Пастера)   “—“

Дневник курации:

Дата

Состояние больного

Назначения

15.05.2000.

Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.

Аппетита не теряла, головокружения не было.

 Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 20 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим палатный.

В/в 5% р-р глюкозы 1000 мл

10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты

200 мл гемодеза

Викасол.

Рекомендуется принимать соки или мин. воды до 2 л/сут.

16.05.2000.

Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость.

Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.

Аппетита не теряла, головокружения не было.

 Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 25 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул без патологии.

Стол №5.

Режим палатный.

Назначения те же.

17.05.2000.

Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,6 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.

Аппетита не теряла, головокружения не было.

 Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 24 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 70 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим палатный.

Назначения те же.

Дифференциальный диагноз:

Для гепатита характерно:

Лихорадка в преджелтушном периоде.

Преджелтушный период – 2-3 недели.

Начало может быть и острым, и постепенным.

Моча окрашена.

Стул белый.

Кожный зуд на высоте желтухи.

Изменены резко белково-осдочные пробы.

Значительно увеличена трансаминаза.

Дифференциальный диагноз вирусного гепатита необходимо проводить с:

Желчно-каменная болезнь.

Обострение после погрешности в диете.

Первый признак заболевания – боль.

 Лихорадка в желтушном периоде.

Короткий преджелтушный период.

Начало заболевания – острое.

Трансаминаза увеличена незначительно.

Белково-осадочные пробы в норме.

Опухоли головки поджелудочной железы.

Кожный зуд.

Начало – постепенное.

Длительный преджелтушный период.

Положительный симптом Курвуазье.

Биохимически:

Повышеный билирубин

Трансаминаза в норме или повышена незначительно

Белково-осадочные пробы в норме

Холестерин в норме

Гемолитическая желтуха.

Желтушный период – сразу.

Наследственное заболевание.

Нет цикличночти.

Желтуха – лимонный цвет.

Слабость, вялость.

Кал и моча обычного цвета.

Трансаминаза в норме.

Белково-осадочные пробы в норме.

Нарушена осмотическая стойкость эритроцитов.

Окончательный диагноз:

   

  На основании жалоб больной, анамнеза болезни, объективного обследовния, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:

Постепенное начало

Длительный преджелтушный период

Отсутствие лихорадки в преджелтушном периоде

Слабость

Тошнота

Тяжесть в эпигастральной области

Боли в суставах

Потемнение мочи

Обесцвечивание кала

Пожелтение кожи

Эктеричность склер

Повышение концентрации билирубина в крови

Изменение белково-осадочных проб

Положительный результат в реакции с HbsAg

Все это дает нам право поставить

Окончательный диагноз: вирусный гепатит В.

antfiksa

Share
Published by
antfiksa

Recent Posts

БЕЛАЯ ДИЕТА, ИЛИ ЧТО НУЖНО ЕСТЬ ПОСЛЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ?

БЕЛАЯ ДИЕТА, ИЛИ ЧТО НУЖНО ЕСТЬ ПОСЛЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ? Благодаря возможностям современной эстетической стоматологии мечта…

1 месяц ago

ЧТО ТАКОЕ ФТОРИРОВАНИЕ ЗУБОВ?

ЧТО ТАКОЕ ФТОРИРОВАНИЕ ЗУБОВ? 2020-12-01 Кариес и повышенная чувствительность зубов - самые частые стоматологические проблемы,…

1 месяц ago

ПЕРИОСТИТ ЗУБА — ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ!

ПЕРИОСТИТ ЗУБА - ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ! Когда воспалительный процесс пульпы, вызванный кариесом, распространяется по направлению…

1 месяц ago

КАК КУРЕНИЕ СИГАРЕТ ВЛИЯЕТ НА ЗУБЫ?

КАК КУРЕНИЕ СИГАРЕТ ВЛИЯЕТ НА ЗУБЫ? Помимо отрицательного воздействия на дыхательные пути, особенно на легкие…

1 месяц ago

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЫ ВО РТУ? СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ.

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЫ ВО РТУ? СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ. Незначительные ранки во рту - это неприятный…

1 месяц ago

ПОЧЕМУ БЫ ВАМ НЕ ОТБЕЛИТЬ ЗУБЫ ПИЩЕВОЙ СОДОЙ? ФАКТЫ И МИФЫ О ДОМАШНЕМ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ!

ПОЧЕМУ БЫ ВАМ НЕ ОТБЕЛИТЬ ЗУБЫ ПИЩЕВОЙ СОДОЙ? ФАКТЫ И МИФЫ О ДОМАШНЕМ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ! Сон…

1 месяц ago