Хроническая почечная недостаточность, симптомы и лечение, консервативная терапия хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность — неспецифический синдром, развивающийся при наследственных, врожденных и приобретенных заболеваниях почек вследствие прогрессирующей гибели нефронов и стромы с неуклонным снижением способности почек выполнять гомеостатические функции.

Эпидемиология — распространенность хронической почечной недостаточности составляет около 5 на 100000 детского населения. С возрастом количество этих больных увеличивается. Несколько чаще хроническая почечная недостаточность развивается у мальчиков.

Причины хронической почечной недостаточности

Известно более 50 заболеваний, которые заканчиваются хронической почечной недостаточности. Наиболее частыми причинами хронической почечной недостаточности (86%) являются врожденные и наследственные заболевания почек. Имеется некоторая зависимость причинных факторов болезни от возраста детей.

В периоде новорожденности:

    пороки количества почек; пороки развития структуры почек; кистозные дисплазии; пороки чашечно-лоханочной системы.

Грудной и дошкольный возраст:

    пороки развития почек; тромбоз почечных вен.

Дошкольный и школьный период:

    острый гломерулонефрит; гломерулонефрит при ДЗСТ; интерстициальный нефрит; амилоидоз.

Классификация хронической почечной недостаточности

    Одним из критериев болезни является определение объема почечных функций (ОПФ). Объем почечных функций определяется по показателям клубочковой фильтрации. ОПФ = уровень клубочковой фильтрации больного: нормальный уровень клубочковой фильтрации х 100.

Если пациент имеет устойчивые показатели ОПФ менее 50% от нормы, то у него велика вероятность развития конечной (терминальной) стадии хронической почечной недостаточности, независимо от причины, которая привела к потере функциональной почечной массы. Единой общепринятой классификации заболевания в нашей стране нет. Однако существуют градации стадий и степеней хронической почечной недостаточности.

4 стадии хронической почечной недостаточности:

Компенсированная (характеризуется уменьшением резервных возможностей почек, при применении нагрузочных проб, ОПФ = 80-50%, число функционирующих нефронов составляет 50-25, отсутствуют клинические симптомы).

Субкомпенсированная — стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных ренальных функций. ОПФ = 50-30%, число нефронов менее 30%, нарушена толерантность к пищевым продуктам, нарушено всасывание кальция. Плохо переносит интеркуррентные заболевания, отмечается задержка роста, на фоне ОРВИ возможна острая почечная недостаточность.

Декомпенсированная — стадия объективных Признаков хронической почечной недостаточности. ОПФ менее 30%, имеются все клинические проявления: анемия, остеодистрофия, артериальная гипертензия.

4-я стадия хронической почечной недостаточности — это уремия или терминальная стадия — с олигоурией и поражением органов и систем. ОПФ менее 15%. Тошнота, рвота, слабость, судороги, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии.

Ранние Признаки хронической почечной недостаточности неспецифичный и трудно поддаются диагностике, поскольку компенсаторные возможности почек достаточно велики. Клиническая картина становится явной при уровне клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин х 1,73 м

У больных с хронической гломерулонефритом, Хроническая почечная недостаточность диагностируется на ранней стадии, так как основное заболевание имеет яркую симптоматику, проявляясь гематурией, протеинурией, гипертензией. В то же время у детей с вялотекущими врожденными и наследственными заболеваниями почек хроническая почечная недостаточность часто определяется уже в состоянии декомпенсации.

Основные этапы диагностики

    Подтверждение хронической природы болезней почек. Анамнез заболевания (продолжительность протеинурии, артериальной гипертензии, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция). Семейный анамнез (синдром Альпорта и другие врожденные и наследственные заболевания почек). Размеры почек (уменьшение их размеров). Рентгенологическое подтверждение остеодистрофии. Этиология основного заболевания — по данным УЗИ исследования, реография, урография, биопсия почек, сцинтиграфия. Лабораторные и клинические исследования. Определение факторов, способствующих снижению функции почек (артериальная гипертензия, пиелонефрит, обструктивная уропатия, дегидратация и др).

Лечение хронической почечной недостаточности.

Консервативная терапия занимает главное место в общем комплексе мероприятий для больных.

Диетотерапия — основные принципы Лечения с хронической почечной недостаточностью:

    обеспечение потребностей больного в незаменимых АМК; покрытие энергетических затрат; снижение азотистой нагрузки и поддержание азотистого баланса.

При обострении процесса и наличия отечного синдрома и уровне клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин — разгрузочные дни (1 раз в неделю) в виде картофельной диеты (печеный картофель), рисово — компотная диета (рисовая каша без соли и компот сладкий) или сахаро — фруктовая диета.

Калораж питания детей с хронической почечной недостаточности должен соответствовать возрасту и покрывать физиологические потребности — 75% за счет углеводов, 20% — жирами и только 5% — белками. Потребление белков значительно ограничено до 0,6-0,7 г/кг/сутки.

Гипопротеинемическая диета способствует снижению фосфора, поэтому препятствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма и почечной остеодистрофии, снижению ацидоза. Диета с низким содержанием белка, вместе с тем, приводит к дефициту незаменимых АМК, которые применяются в качестве пищевых добавок. Жиры (ненасыщенные) в виде растительного масла способствуют снижению уровня триглицеридов. Растительное масло, используемое в питании больных, является не только как энергетическая добавка, но и как желчегонное средство.

Диета больных с Хронической почечной недостаточности состоит из ограниченного набора продуктов и поэтому важны ее вкусовые качества так как у больных резко снижены вкусовые ощущения на сладкое, кислое и поэтому необходимо усилить именно этот момент (усилить сладкий и кислый вкус).

Вариантом диеты для больных хронической почечной недостаточности может служить диета Джиордано-Джиованетти — малобелковая, бессолевая.

Потребность в витаминах зависит от характера и степени тяжести Хронической почечной недостаточности. Не следует назначать больным поливитаминные средства, выше использовать конкретный препарат. Больные с имеют повышенную потребность в следующих витаминах: В-1, В-2, В-3, В-6, фолиевой кислоте, биотине. Не желательны — витамин С, В-12, А и Е, так как содержание последних при Хронической почечной недостаточности не изменяется.

Дезинтоксикационная терапия при Хронической почечной недостаточности:

    Рекомендуется ежедневный прием ванн или душей, полоскание полости рта. Широко применяются оральные сорбенты — активированный уголь (до 1 г/кг/сутки), сферический гранулированный сорбит (0,8-1,5 г/кг/сутки в 3 приема). Кишечный диализ — принудительная диарея и перфузия тонкой кишки. Контроль объема жидкости и электролитов Объем жидкости — больному с полиурией составляет 400 мл/м + объем мочи за предыдущие сутки. При артериальной гипертензии — фуросемид, ингибиторы АПФ — капотен в начальной дозе 0,15 мг/кг/с за 3 приема и доводят до 0,6-2,0 мг/кг/с. Из осложнений этих препаратов — возможна нейтропения. Метаболический ацидоз — назначается сода 1-3 ммоль/кг/с внутрь или внутривенно (1 грамм соды содержит 12 ммоль натрия бикарбоната). Почечная остеодистрофия, нарушение обмена кальция, фосфора — ограничение фосфора в пище, препараты кальция внутрь по 10-20 мг/кг и витамина Д 5000-10000 ЕД/с. Задержка роста — лечение основного заболевания, диетотерапия. Анемия — при доказанном дефиците железа: препараты железа до 5 мг/кг/с. Лучше применять рекомбинантный эритропоэтин (рекормон — подкожно или внутривенно). При неврологических проявлениях болезни — противосудорожные средства. Гемодиализ.

Показания для трансплантации и гемодиализа

Для каждого больного с Хронической почечной недостаточности наступает время, когда консервативная терапия уже не способствует поддержанию гомеостаза в пределах, обеспечивающих жизнедеятельность. В этом случае показан программный гемодиализ с перспективой пересадки почки. Показанием для гемодиализа являются — уровень клубочковой фильтрации ниже 5 мл/мин.

Источники:

Site-zdorovie. ru Что такое почечная недостаточность и консервативные методы её лечения, консервативная терапия хронической почечной недостаточности. » /> » /> .keyword color: red;

Что такое почечная недостаточность и консервативные методы её лечения

Даже если у больного отеки вплоть до асцита и плеврита, высокое давление и красная моча, пока сохранена способность выводить из организма конечные продукты азотистого обмена, о почечной недостаточности речь не идет. В этой статье мы расскажем, что такое почечная недостаточность и какие существуют методы по ее лечению.

Какие функции выполняет почка?

Гомеостатические

    Поддерживает постоянный объем жидкости в межклеточном пространстве и концентрацию электролитов: калия, натрия, кальция, фосфора, хлора. Удерживает постоянный уровень протонов крови, а значит её кислотность. Выводит токсические вещества, которые поступили в организм извне или образовывались в результате метаболизма, или превращает их в нетоксичные метаболиты.

Эндокринные

    Синтезирует активные формы витамина Д. Синтезирует гормон эритропоэтин, необходимый для нормального кроветворения. Выделяет ренин, калликреин и простагландины, участвующие в регуляции артериального давления.

Метаболические

    Синтезирует глюкозу из аминокислот. Участвует в метаболизме липидов.

Экскреторные

    Удаление из организма мочевины, креатинина, мочевая кислоты – финальных метаболитов обмена белка и пуриновых оснований. Выведение органических веществ при их избытке – аминокислот, глюкозы, витаминов, ферментов, гормонов ( в частности, эстрогена, ренина)

При почечной недостаточности страдают все функции почки, но для оценки тяжести нарушений используют показатель «скорость клубочковой фильтрации» (СКФ). Это тот объем плазмы крови, который почка способна профильтровать за единицу времени.
Классическая классификация Рябова выделяет три стадии почечной недостаточности.

    1 стадия, латентная, клинических проявлений нет
    А – клубочковая фильтрация в пределах нормы, снижается концентрация мочи – удельный вес в течение суток не превышает 1018;
    Б – СКФ 60-80 мл/мин,. 2 стадия, азотемическая, появляется анемия, гипертензия, нарушение сердечного ритма на фоне электролитных сдвигов, снижается аппетит, беспокоит тошнота. Аммиак выделяется через легкие, появляется специфический запах изо рта. Отмечается общая слабость, утомляемость.
    А – СКФ 20-50 мл/мин, стабильная, возможно консервативное лечение.
    Б – СКФ 10-20 мл/мин, неуклонно прогрессирующая. 3 стадия, уремическая. Помимо диспепсии, анемии и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, могут присоединиться нарушения в психике вплоть до маниакального психоза, одышка, связанная с ацидозом. Кожа желтушно-серого цвета, выявляется остеопороз, развивается вторичная подагра
    А – СКФ 5-10 мл/мин, нужен гемодиализ.
    Б – СКФ менее 5 мл/мин, без диализа такой больной может прожить от силы несколько недель.

В последнее время понятие хронической почечной недостаточности (ХПН) уступает место термину «хроническая болезнь почек»(ХБП)

Любые признаки повреждения почек на протяжении 3 месяцев позволяет говорить о хронической болезни почек. Подробнее о симптомах, можно почитать в статье Симптомы хронической почечной недостаточности.

Какие стадии хронической болезни почек выделяют?

    0 стадия: заболевания почек нет, есть факторы риска ( сахарный диабет, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая патология, курение), СКФ более 90 мл/мин. На этой стадии ставится задача снизить риски: подобрать адекватную инсулинотерапию и гипотензивные препараты, бросить курить и т. д. 1 стадия: есть заболевание почек, СКФ в норме или повышена (90мл/мин. и более). На этой стадии основные усилия направляются на лечение основного заболевания почек и нефропротекцию. 2 стадия: легкая степень, СКФ 60-89 мл/мин. Могут появляться признаки авитаминоза Д, повышается паратиреоидный гормон. Назначается нефропротективное лечение. 3 стадия: средняя степень, СКФ 30-59 мл/мин. Появляется анемия, гипотрофия, снижается кальций крови. Действия врача направлены на коррекцию осложнений – лечение анемии, назначаются препараты кальция в сочетании с витамином Д и т. д. 4 стадия: тяжелая степень, СКФ 15-29 мл/мин, нарушается фосфорно-кальциевый обмен, нарушается кислотно-основной баланс крови (избыток протонов, ацидоз), повышается уровень липидов в крови, тенденция к избытку калия. На этой стадии лечение направлено на коррекцию метаболических сдвигов консервативными методами, но начинается подготовка к заместительной терапии – гемодиализу. 5 стадия: уремия, СКФ менее 15 мл/мин, консервативная терапия неэффективна, при такой степени снижения функций почек поможет только гемодиализ.

Какие мероприятия включает нефропротекция?

    Коррекция гликемии при сахарном диабете. Адекватная гипотензивная терапия, целевой уровень АД – 125/75. Назначение ингибиторов АПФ (моноприл, эналоприл) и антагонистов рецепторов ангиотензина даже без гипертензии, но в отсутствие почечной недостаточности. Коррекция нарушений липидного обмена (статины). Отказ от курения, алкоголя. Диета с ограничением белка. Максимальное ограничение лекарственных препаратов, имеющих нефротоксический эффект (нестероидные противовоспалительные, антибиотики группы аминогликозидов, йодсодержащие контрастные вещества). Лечение анемии.

Симптоматическая терапии при почечной недостаточности

Нарушение водно-электролитного баланса

Ограничение поваренной соли до 5 г/сутки. При полиурии – обильное питье, при снижении диуреза – потребление жидкости из расчета «количество суточной мочи + 400 мл.» При высокой температуре, поносе, рвоте количество потребляемой жидкости, разумеется, должно быть увеличено для восполнения потерь. При повышении уровня калия в крови:

    диета с ограничением продуктов, где он содержится в больших количествах, ионообменные смолы (лечебная доза — 20 г. сорбистерила на полстакана воды в сутки, препарат забирает калий, а отдает кальций), 20% раствор глюкозы с инсулином в вену, петлевые диуретики (фуросемид), а вот калийсберегающие диуретики, часто используемые при сердечной недостаточности (альдактон, спиронолактон), необходимо отменять, нельзя использовать для внутривенного введения растворы, содержащие калий, переливать консервированные препараты крови.

Коррекция кислотно-щелочного состояния

    Снижает уровень протонов в крови малобелковая диета. Эффективным считается снижение белка в пище до 0,6 г/ кг веса. При значительном снижении бикарбоната в плазме крови (15-17мм/л) назначается сода в питье или внутривенно. Рекомендуется «цитросода» — сок 1 лимона и столовая ложка соды на литр воды. Можно принимать таблетки гидрогена карбоната кальция – они устойчивы к желудочному соку, растворяются в кишечнике, а значит, оказывают защелачивающее действие, не влияя на кислотность в желудке.

Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена

    Витамин Д3 – оксидевит, кальцитриол, альфаД3 Препараты кальция – кальцимакс, кальций-форте, колтрейт. Антагонисты паратиреоидного гормона: миокальцик, кальцитрин. Для снижение всасывания фосфора в кишечнике – альмагель, 4 раза в день по 10 мл.

Лечение проводится под контролем уровня кальция в крови. По мере нарастания почечной недостаточности активируется синтез паратгормона, который вызывает вымывание кальция из костей и повышение его уровня в плазме.

Лечение анемии

    Эффект в данном случае могут дать только препараты эритропоэтина – эпрекс, рекормон. Обычно препараты начинают назначать при снижении гемоглобина до 80 г/л. Препараты железа (конферрон, ферроградумент), витамины группы В — в них растет потребность, когда начинается активное кроветворение.

Лечение гипертензии

    Диета с ограничением соли. Желательно использование ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина, однако дозу необходимо корректировать по мере снижения СКФ (ИАПФ использовать с осторожностью). Мочегонные можно только петлевые: фуросемид в дозах 80-160 мг в сутки. альфа – адреноблокаторы (празозин, кардура), и бета-адреноблокаторы (обзидан, индерал). Препараты центрального действия – допегит, клофелин, цинт. Антагонисты кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Как правило, эффекта удается добиться комбинируя 2-3 лекарственных препарата.

Мероприятия, направленные на снижение азотемии

    Диета с ограничением белка до 1г/кг при 1 стадии ХБП,
    До 0,8 г/кг при 2 степени,
    До 0,6 г/кг при 3 и последующих стадиях ХБП.
    Такая малобелковая диета может привести к белковому голоданию, поэтому при её назначении следят за уровнем альбумина в сыворотке крови – он не должен снижаться ниже 35г/л. Одновременно с малобелковой диетой назначается кетостерил (нефростерил, EAS – орал) – это кетокислота, которая взаимодействует в организме с азотистыми продуктами обмена и превращается в аминокислоту. В результате снижается азотемия и предупреждается дефицит питания. Сорбенты (3-4 столовых ложки полифепана в день, или 15 граммов энтеродеза, или 10 таблеток активированного угля), очистительные клизмы и тюбажи с сорбитом 1 раз в неделю для выведения шлаков через кишечник.

Действительно эффективно консервативное лечение при 1-2 степени хронической болезни почек. Но на этой стадии пациент зачастую не испытывает особого дискомфорта и не спешит обратиться к врачу, а когда лечение назначено – не спешит его придерживаться. Но не стоит ждать чудес от медицины – начиная с третьей стадии ХБП все лечебные процедуры могут лишь слегка замедлить прогрессирование процесса, но не остановить, тем более — не повернуть его вспять.

К какому врачу обратиться

Лечением хронической болезни почек или хронической почечной недостаточности как осложнения какого-либо почечного заболевания занимается рвач-нефролог. Дополнительно полезно проконсультироваться у диетолога, кардиолога, при кожном зуде — у дерматолога, при анемии — у гематолога.

Видео о симптомах и лечении хронической почечной недостаточности

Источники:

Myfamilydoctor. ru Новости: Хроническая и острая почечная недостаточность, консервативная терапия хронической почечной недостаточности. » /> » /> .keyword color: red;

Хроническая и острая почечная недостаточность. Симптомы и лечение

Почки по размеру не превышают человеческий кулак, но роль, которую они играют во всем организме человека, ни с чем не сравнима. Что может привести к почечной недостаточности? Что помогает больным почечной недостаточностью чувствовать себя лучше? Как научиться жить с почечной недостаточностью, если не удалось ее предотвратить?

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Первая функция почек – это очищение организма от шлаков. Вторая функция – выделение излишней жидкости. Эти две функции всем известны. Еще есть функция поддержания кислотности крови. Все ферменты в организме работают правильно, если кислотность крови поддерживается. Еще одна важная функция почек – это регуляция синтеза гемоглобина и эритроцитов. В почке образуется активная форма витамина Д – это очень важно для того, чтобы кости были здоровы. Также почки регулируют артериальное давление. Есть сердечное давление, а есть почечное. Так вот почечное – это второе, диастолическое давление. Если у человека есть проблемы с почками, то чаще всего именно это давление повышено.

Эндокринные железы почек – надпочечники – вырабатывают гормоны, которые регулируют водно-солевой обмен, а также обмен жиров и углеводов в организме, регулирует работу кровеносной системы, скелета и внутренних органов.

Когда функция почек снижается, токсические вещества начинают скапливаться в организме. Это тяжелое состояние может развиться и внезапно, и постепенно. Без активного лечения больной может погибнуть.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Почечная недостаточность бывает острой и хронической. Острая возникает внезапно, быстро прогрессирует, состояние пациента в течение часов, дней быстро ухудшается. Эта форма почечной недостаточности может длиться от нескольких дней до месяцев. Но эта форма хороша тем, что она обратима.

Острая почечная недостаточность сопровождается нарушением кровообращения, в результате чего ткань почки не получает необходимого питания и отмирает. А большое скопление токсинов отравляет организм.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
При острой почечной недостаточности выделяют три вида причин. Преренальный вид — это те причины, которые не связаны с самой почкой, но могут привести к ее повреждению. Например, большие кровопотери. Если этот процесс затягивается, наступает Ренальная стадия, когда уже имеются структурные, морфологические изменения в самой почке. Постренальный вид связан с проблемами выведения мочи из организма. Например, при аденоме предстательной железы у мужчин задержка мочи может привести к острой почечной недостаточности. У детей это может быть связано с врожденными аномалиями мочевых путей. Чаще всего это клапан задней уретры у мальчиков, который перекрывает выход и может приводить к задержке мочи. У детей до трех лет острая почечная недостаточность, как правило, связана с острыми кишечными инфекциями, ОРВИ и токсикозами. И самая большая проблема, когда родители не понимая, когда у ребенка понос и рвота, долго пытаются с этим бороться. Если это состояние продолжается более 6-8 часов, и ребенок не восполняет потери жидкости, родители обязательно должны обратиться в стационар!

Острая почечная недостаточность у взрослых чаще всего является следствием сильной травмы, ожога или отравления. Помимо токсического воздействия ядов на почку, укусов ядовитых змей и насекомых, к почечной недостаточности приводит и прием некоторых лекарств.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Всем известно нестероидное противовоспалительное средство – Аспирин, индометацин. На первый взгляд оно кажется безобидным. Но проблемы возникают чаще всего у тех, кто длительно его принимает и в больших дозах. Комбинация парацетамола с ибупрофеном в одной таблетке наиболее часто приводит к таким изменениям. Поэтому было решено, что эта группа препаратов может быть получена только по рецепту врача, чтобы избежать таких серьезных последствий.

Какие симптомы свидетельствуют о появлении острой почечной недостаточности (ОПМ) и какие диагностические технологии помогают выявить это заболевание вовремя?

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Первый симптом – снижение объема выделяемой мочи. Далее появляются отеки, это сопровождается повышением артериального давления. Учитывая то, что ОПМ быстро развивается, в крови быстро нарастает количество шлаков. Это проявляется в виде токсикоза: исчезает аппетит, появляется рвота по непонятной причине, появляется отвращение к мясным продуктам.

При своевременном и правильном лечении, больные ОПМ быстро восстанавливаются и возвращаются к прежней жизни. На основе клинических проявлений, результатов лабораторных исследований и УЗИ специалисты выставят диагноз и начнут лечение.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Преренальный вид подразумевает полное восстановление почек. То есть мы начинаем лечить, и пациент выздоравливает. Наша задача на эти 10-20 дней заместить функцию почек, чтобы пациент дожил до момента восстановления почки.

Екатерина Гришко, анестезиолог-реаниматолог Республикаского центра нефрологии и гемодиализа:
Со всей страны в Республиканский центр гемодиализа и нефрологии привозят деток, которые нуждаются в заместительной почечной терапии. Клиника была создана для проведения метода острого диализа, перитонеального диализа, гемодиализа. Острая почечная недостаточность на фоне гемолитико-уремического синдрома часто у нас встречается.

В отличие от острой почечной недостаточности, хроническая становится для пациента пожизненным диагнозом. Каковы ее причины и симптомы?

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Причины так называемых терминальных ХПН (хроническая почечная недостаточность – ред.) рознятся у взрослых и детей. У детей в 60-65% это врожденные и наследственные заболевания почек. Чаще всего они связаны с проблемами мочевыделительной системы.

Диагностика проблем развития органов мочевыделительной системы у детей сегодня доступна, благодаря плановому ультразвуковому обследованию. Раннее выявление пороков почек у ребенка позволяет вовремя оказать ему необходимую помощь. Если аномалия не угрожает жизни и здоровью, малыш попадает под пристальное наблюдение врача-нефролога. В то же время существуют пороки, требующие хирургической коррекции. Причины хронической недостаточности почек у взрослых связаны с факторами образа жизни и хроническими заболеваниями почек.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
К примеру, в США основной причиной, которая приводит к почечной недостаточности, это сахарный диабет. На втором месте – артериальная гипертензия и только на третьем месте стоят собственно заболевания почек. Хроническая почечная недостаточность может развиваться десятилетиеми.

Хроническая почечная недостаточность говорит о том, что почки человека больше не справляются с продуктами жизнедеятельности, не выводят шлаки из организма, не вырабатывают необходимые гормоны для поддержания нормального кровяного давления и других жизненно важных функций.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Чаще всего первым симптомом является слабость общая. Это связано с тем, что у пациента развивается анемия – малокровие. У детей первое, что «бросается» в глаза, это задержка роста, у них появляется деформация конечностей, наблюдается длительный период анемия.

Какие методы лечения сегодня существуют для улучшения состояния пациента с хронической почечной недостаточностью?

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Существуют додиализные консервативные методики лечения хронической почечной недостаточности, которые направлены на замедления прогрессирования почки в терминальную стадию, а также диализные технологии и трансплантация почки. О терминальной стадии почки мы говорим, когда функций почек практические нет. Додиализные методики включают в себя коррекцию причин, которые могут приводить или усугублять состояние пациента при хронической почечной недостаточности. Это контроль артериальной гипертензии, отказ от курения и алкоголя, коррекция избыточной массы тела.

Консервативная терапия хронической почечной недостаточности, включающая специальную диету и медикаменты, призвана помочь человеку чувствовать себя нормально. Эти меры позволяют отсрочить начало заместительной терапии на как можно более поздний срок. Когда же, несмотря на все усилия врачей и самих пациентов, развивается терминальная стадия почечной недостаточности, без заместительной терапии не обойтись.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Мы используем гемодиализ – метод искусственной почки – чаще для пациентов, у которых нарушена функция только одного органа. У детей приоритетной методикой при острой почечной недостаточности является перитонеальный гемодиализ. Маленьким детям проще имплантировать трубочку в живот. Специальный раствор заливается через нее и через час выливается обратно, далее заливается новый раствор.

Если при проведении гемодиализа очищение от шлаков осуществляет аппарат, то при перитониальном диализе используются резервы самого организма. В качестве диализирующей мембраны для очистки крови используется не фильтр, а собственная брюшина пациента.

Екатерина Гришко, анестезиолог-реаниматолог Республикаского центра нефрологии и гемодиализа:
Вводится раствор, который абсорбирует на себя токсические вещества и потом через специальный катетер, вставленный в брюшную полость, вымывается обратно.

Перитониальный диализ – выход и спасение для тех больных, у которых нет возможности посещать несколько раз в неделю отделение заместительной терапии.

Екатерина Гришко, анестезиолог-реаниматолог Республикаского центра нефрологии и гемодиализа:
Метод перитониального диализа предпочтителен для детей младшего возраста. Его проще осуществлять в домашних условиях, ребенку не нужно находиться в стационаре.

Родители таких детей после специального обучения проводит перитониальный диализ в домашних условиях. Правда, не всегда безошибочно.

Екатерина Гришко, анестезиолог-реаниматолог Республикаского центра нефрологии и гемодиализа:
Часто случаются перитониты. Это осложнения.

Необходимость несколько раз в неделю посещать гемодиализный центр, привязанность к аппаратам – все это, конечно, не может не отражаться на качестве жизни маленьких пациентов. Зато все это позволяет им жить, и что самое главное – чувствовать при этом себя здоровыми.

Екатерина Гришко, анестезиолог-реаниматолог Республикаского центра нефрологии и гемодиализа:
Достаточно долго дети могут находиться на таком методе заместительной почечной терапии. Они ждут пересадку почки.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
К счастью, служба трансплантации почек сегодня у нас работает как никогда успешно. Мы видим, как меняется жизнь пациентов, которые получили трансплантат. Вот у нас есть самый маленький пациент, который четыре года находился на диализе. Потом он дорос до такого веса, при котором наши трансплантологи были готовы провести операцию по пересадке почки. Донором выступил его папа.

Трансплантация почки освобождает пациента от зависимости от диализа, снимает необходимость принимать массу медикаментов. У человека появляется шанс начать новую жизнь с новой здоровой почкой.

Пациент нефрологического отделения Республиканского центра нефрологии и гемодиализа, перенесший трансплантацию почек:
У меня с рождения эта болезнь – двусторонний уретрогидронефроз. Появилась усталость на уроках. После третьего урока уже спать хотелось. Даже тяжело было легкий портфель носить. На второй день после реанимации я уже хорошо себя чувствовал, много пил.
Знаете, я привык к футболу – стал ходить к друзьям на поле, бил просто по воротам, а потом начал потихоньку играть.

Сергей Байко, главный внештатный нефролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, к. м.н.:
Когда появляется новый и здоровый орган, у детей появляется много разных идей, они поступают в институт, во взрослом возрасте они заводят своих детей. Поэтому трансплантация для этих пациентов это действительно чудо.

Развития технологий диализа дает шанс на жизнь даже самым маленьким пациентам, которые ранее были просто обречены, отметили в программе «Здравствуйте, доктор!» на СТВ.

Источники:

Www. ctv. by ХПН — хроническая почечная недостаточность, консервативная терапия хронической почечной недостаточности. » /> » /> .keyword color: red;

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, возникающий в результате первичного или вторичного хронического заболевания почек, обусловленный прогрессирующим склерозированием ткани почки и гибелью нефронов.

Частота ХПН варьирует в различных странах в пределах 100-600 человек на 1 млн. взрослого населения. При этом ежегодно регистрируют 50-100 новых случаев.

Причины ХПН

    Воспалительные заболевания:
      Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Поражение почек при системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, некротизирующие васкулиты, геморрагический васкулит). Туберкулез почек. ВИЧ нефропатия. HCV-нефрит. HBV-нефрит. Малярийная нефропатия. Шистосомная нефропатия.

    Метаболические и эндокринные заболевания:

      Сахарный диабет. Подагра. Амилоидоз (AA, AL). Идиопатическая гиперкальциурия. Оксалоз. Цистиноз.

    Сосудистые заболевания:

      Злокачественная гипертензия. Ишемическая болезнь почек (ИБП). Гипертоническая болезнь.

    Наследственные и врожденные заболевания:

      Поликистоз. Сегментарная гипоплазия. Синдром Альпорта. Рефлюкс-нефропатия. Нефронофтиз Фанкони. Наследственный онихоартроз. Болезнь Фабри.

    Обструктивные нефропатии:

      Нефролитиаз (камни почек). Опухоли мочевой системы (опухоли почек, опухоли мочеточника, опухоли мочевого пузыря). Гидронефроз. Мочеполовой шистосомоз.

    Токсические и лекарственные нефропатии:

      Анальгетическая нефропатия. Циклоспориновая нефропатия. Кокаиновая нефропатия. Героиновая нефропатия. Алкогольная нефропатия. Свинцовая нефропатия. Кадмиевая нефропатия. Радиационная нефропатия. Нефропатия вызванная двуокисью германия.

Патогенез хронической почечной недостаточности

ХПН в первую очередь приводит к почечной задержке воды и низкомолекулярных веществ. К наиболее важным нарушениям гомеостаза относят:

    Гипергидратация. Задержка натрия. Объем-Na – зависимая артериальная гипертензия. Гиперкалиемия. Гиперфосфатемия. Гипермагниемия. Метаболический ацидоз. Азотемия. Гиперурикемия.

Одновременно, хроническая почечная недостаточность приводит к накоплению уремических токсинов из фракции «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию и полинейропатию а также β2-микроглобулина, гликозилированных белков, многих цитокинов.

Сморщивание почки ведет к снижению выработки эритропоэтина, метаболитов витамина D-3, сосудорасширяющих простагландинов, и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (PAAC), вследствие чего развивается анемия, артериальная гипертензия, уремический гиперпаратиреоз. С уремической полинейропатией связывают отсутствие снижения артериального давления ночью при почечной гипертензии.

Прогрессирование хронической почечной недостаточности

Патология прогрессирует тем быстрее, чем выше темп склерозирования почечной паренхимы. Таким образом, скорость развития процесса во многом зависит от этиологического (причинного) фактора приведшего к развитию нефропатии.

    Артериальная гипертензия. Протеинурия (более 1 г/л). Двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий. Высокое содержание белка, фосфора и натрия в еде. Курение. Наркомания. Гиперпаратиреоз. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Гиперальдостеронизм. Интеркурентные острые инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит). Почечная колика. Беременность.

Симптомы ХПН

Исходя из степени снижения клубочковой фильтрации (КФ) и лечебной тактики, выделяют 3 стадии хронической почечной недостаточности:

    Начальная стадия хронической почечной недостаточности (снижение клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин). Первые признаки данной стадии обычно имеют неспецифический характер и именуются «масками»: анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатическая. Нарушения характерные для начальной стадии ХПН:
      Полиурия. Никтурия. Артериальная гипертензия. Анемия.

    Консервативная стадия хронической почечной недостаточности (клубочковая фильтрация 15-40 мл/мин). В данной стадии эффективна консервативная терапия, поддерживающая остаточную функцию почек. Диализные методы лечения не применяют. О наступлении этой стадии заболевания свидетельствует присоединение к полиурии астенического синдрома, снижение трудоспособности, снижение аппетита вплоть до развития анорексии, потеря массы тела, возникновение азотемии. Терминальная стадия ХПН (скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин). В терминальной стадии заболевания на смену полиурии приходит олигурия, развивается гипергидратация. Артериальная гипертензия часто приобретает мало-контролируемое течение, приводит к резкому нарушению зрения, левожелудочковой недостаточности с отеком легких. Отмечается сонливость, мышечная слабость, тошнота, рвота, резкое снижение аппетита (анорексия), диарея (уремический энтероколит). Характерен кожный зуд. Наблюдаются кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные), боли в костях и позвоночнике, судорожные подергивания мышц. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности отмечается запах аммиака изо рта, явления перикардита, поражения периферической и центральной нервной системы, симптомы декомпенсированного метаболического ацидоза (периодическое дыхание, вторичная подагра с артритом и тофусами). В терминальной стадии хронической почечной недостаточности больные вялы, апатичны. Кожа бледная, сухая, желтушная с серым оттенком (анемия и прокрашивание урохромами), с геморрагиями, кровоподтеками и следами расчесов.

Диагностика ХПН

Именно на лабораторной диагностике основано раннее выявление хронической почечной недостаточности. В пользу ХПН свидетельствует полиурия с никтурией, стойкая артериальная гипертензия в сочетании с анемией, симптомами гастроэнтерита и вторичной подагры, гиперфосфатемия, гипокальциемия.

Наиболее информативны и надежны определение максимальной относительной плотности мочи, величины клубочковой фильтрации и уровня креатинина крови. Снижение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого со снижением клубочковой фильтрации ниже 60-70 мл/мин свидетельствуют о начальной стадии ХПН.

Азотемия выявляется в более поздних стадиях (скорость клубочковой фильтрации менее 30-40 мл/мин). ХПН, возникшая на фоне диабетической нефропатии, диагностируется сложнее. Оценка пробы Зимницкого затруднительна из-за глюкозурии. Более того, при диабете часто имеет место дефицит мышечной массы, это приводит к тому, что уровень креатинина и мочевины не отражают тяжесть состояния.

Если сформировался уремический гиперпаратиреоз, обнаруживается гиперфосфатемия и гиперкальциемия.

При УЗИ или обзорном рентгеновском снимке обнаруживается уменьшение размеров почек.

Лечение ХПН

Лечение хронической почечной недостаточности может носить консервативный, диализный и оперативный характер (трансплантация почки).

В задачи консервативной терапии входит:

    Торможение прогрессирования. Замедление формирования гипертрофии левого желудочка. Устранение уремической интоксикации, гормональных и метаболических нарушений. Ликвидация инфекционных осложнений.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности:

    Коррекция нарушений гомеостаза и обменных нарушений.
      Малобелковая диета – устраняет симптомы уремической интоксикации, уменьшает азотемию, симптомы подагры, гиперкалиемию, ацидоз, гиперфосфатемию, гиперпаратиреоз, стабилизирует остаточную функцию почек, тормозит развитие терминальной уремии, улучшает липидный профиль и самочувствие. Эффект от малобелковой диеты более выражен при ее применении в начальной стадии. Энтеросорбенты (активированный уголь, оксицеллюлоза, окисленный крахмал, повидон, лигнин) – используют на ранней стадии хронической почечной недостаточности при нежелании или невозможности соблюдать малобелковую диету. Кишечный диализ – также как и энтеросорбенты, используется при невозможности или нежелании применять малобелковую диету.

    Лечение артериальной гипертензии. Иммуносупрессивная терапия – применяется у больных первичным и вторичным нефритом. Лечение анемии (эритропоэтин, препараты железа). Лечение инфекционных осложнений (пиелонефрит, цистит).

В терминальной стадии ХПН применяется перитонеальный диализ, гемодиализ (искусственная почка), а также решается вопрос о трансплантации почки.

Источники:

Www. urolog-site. ru Почечная недостаточность острая — Симптомы и лечение, консервативная терапия хронической почечной недостаточности. » /> » /> .keyword color: red;

Почечная недостаточность острая

Почечная недостаточность – это нарушение выделительной (экскреторной) функции почек с накоплением в крови азотистых шлаков, в норме удаляемых из организма с мочой. Может быть острой и хронической. Ниже рассмотрена острая почечная недостаточность, а о хронической читайте в статье: Хроническая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это синдром внезапного, быстрого снижения или прекращения функции обеих почек (или единственной почки), приводящий к резкому повышению продуктов азотистого обмена в организме, нарушению общего обмена веществ. Нарушение функции нефрона (структурной единицы почки) возникает вследствие уменьшения кровотока в почках и резкого снижения доставки им кислорода.

Острая почечная недостаточность развивается в течение нескольких часов и до 1-7 дней, продолжается более 24 часов. При своевременном обращении и верно проведенном лечении заканчивается полным восстановлением функции почек. Острая почечная недостаточность является всегда осложнением других патологических процессов в организме.

Причины развития острой почечной недостаточности

1. Шоковая почка. Острая почечная недостаточность развивается при травматическом шоке с массивным повреждением тканей, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (потеря крови, ожоги), рефлекторным шоком. Это наблюдается при несчастных случаях и ранениях, тяжелых операциях, при повреждении и распаде тканей печени и поджелудочной железы, инфаркте миокарда, ожогах, отморожениях, переливание несовместимой крови, абортах.
2. Токсическая почка. ОПН возникает при отравлении нефротропными ядами, такими как ртуть, мышьяк, бертолетова соль, змеиный яд, яд насекомых, грибы. Интоксикация лекарственными препаратами (сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики), рентгенконтрастными веществами. Алкоголизм, наркомания, токсикомания, профессиональный контакт с солями тяжелых металлов, ионизирующим облучением.
3. Острая инфекционная почка. Развивается при инфекционных заболеваниях: лептоспироз, геморрагическая лихорадка. Встречается при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием (дизентерия, холера), при бактериальном шоке.
4. Обструкции (непроходимость) мочевыводящих путей. Возникает при опухолях, камнях, сдавление, травме мочеточника, при тромбозе и эмболии почечных артерий.
5. Развивается при остром пиелонефрите (воспаление почечных лоханок) и остром гломерулонефрите (воспаление почечных клубочков).

Распространенность острой почечной недостаточности

    60% всех случаев развития острой почечной недостаточ­ности связаны с хирургическими вмешательствами или травмой. 40% случаев острая почечная недостаточность у больного развивается при лечении в медицин­ских учреждениях. 1—2% — у женщин в период беременности.

Симптомы острой почечной недостаточности

В начальном периоде на первый план выступают симптомы того заболевания, которые привели к развитию острой почечной недостаточности. Это симптомы отравления, шока, самого заболевания. Одновременно начинает уменьшаться количество выделяемой мочи (диурез) вначале до 400 мл в сутки (олигоурия), а затем до 50 мл в сутки (анурия). Появляется тошнота, рвота, снижается аппетит. Возникает сонливость, заторможенность сознания, могут появиться судороги, галлюцинации. Кожа становится сухой, бледной с кровоизлияниями, появляются отеки. Дыхание глубокое, частое. Выслушивается тахикардия, нарушение сердечного ритма, повышается артериальное давление. Характерно вздутие живота, жидкий стул.

При своевременно начатом лечении наступает период восстановления диуреза. Количество выделенной мочи увеличивается до 3-5 литров в сутки. Постепенно проходят все симптомы острой почечной недостаточности. Для полного выздоровления необходимо от 6 месяцев до 2 лет.

Лечение острой почечной недостаточности

Все пациенты с острой почечной недостаточностью нуждаются в срочной госпитализации в отделение нефрологии и диализа или в реанимационное отделение.
Определяющее значение имеет как можно раньше начатое лечение основного заболевания, устранение факторов, вызвавших повреждение почек. Поскольку в большинстве случаев причиной является шок, необходимо как можно быстрее начать проведение противошоковых мероприятий. При массивной кровопотере возмещают потерю крови введением кровезаменителей. При отравлении — из организма выводят токсические вещества путем промывания желудка, кишечника, применение антидотов. При тяжелой почечной недостаточности проводят сеансы гемодиализа или перитонеального диализа.

Этапы лечения больных с острой почечной недостаточностью:

Устранить все причины снижения функции почек, поддающиеся специфической терапии, включая коррекцию преренальных и постренальных факторов; Попытаться добиться устойчивой величины объема выделяемой мочи; Консервативная терапия:

    уменьшить поступающие в организм количества азота, воды и электролитов в такой степени, чтобы они соответствовали их выводимым количествам; обеспечить адекватное питание больного; изменить характер медикаментозной терапии; обеспечить контроль за клиническим состоянием больного (частота измере­ний жизненно важных показателей определяется состоянием больного; из­мерение количеств поступающих в организм и выделяемых из него веществ; массы тела; осмотр ран и мест внутривенного вливания; физикальное об­следование следует проводить ежедневно); обеспечить контроль биохимических показателей (частота определения кон­центраций АМК, креатинина, электролитов и подсчета формулы крови будет диктоваться состоянием больного; у страдающих олигурией и катаболизмом больных определять эти показатели следует ежедневно, концентрации фос­фора, магния и мочевой кислоты — реже)

4. Выполнить диализную терапию

Ряд проявлений острой почечной недостаточности можно контролировать с помощью консервативной терапии. После того как будут устранены любые нару­шения объема внутосудистой жидкости, количество поступающей в организм жидкости должно точно соответствовать сумме ее измеренного выводимого коли­чества и неощутимых потерь. Количества вводимых в организм натрия и калия не должны превышать их измеренных выводимых количеств. Ежедневное контро­лирование баланса жидкости и массы тела дает возможность установить, не на­рушен ли у больного нормальный объем внутосудистой жидкости. У больных с острой почечной недостаточностью, получающих адекватное лечение, масса тела снижается на 0,2—0,3 кг/сут. Более значительное уменьшение массы тела наводит на мысль о гиперкатаболизме или снижении объема внутосудистой жидкости, а менее значительное заставляет предположить, что в организм посту­пают избыточные количества натрия и воды. Поскольку большинство лекарст­венных средств выводится из организма, по меньшей мере частично, почками, то необходимо уделять птальное внимание использованию лекарственных средств и их дозировке. Концентрация натрия в сыворотке крови служит ориен­тиром для определения требуемого количества вводимой воды. Снижение кон­центрации натрия указывает на то, что в организме имеется избыток воды, в то время как необычно высокая концентрация указывает на недостаток воды в организме.

С целью уменьшения катаболизма необходимо обеспечить ежесуточное по­ступление в организм по меньшей мере 100 г углеводов. В некоторых из недавно проведенных исследований утверждается, что при введении в центральные вены смеси аминокислот и гипертонического раствора глюкозы улучшается состояние больных и снижается смертность в группе больных, страдающих острой почеч­ной недостаточностью, развившейся после хирургических операций или травмы. Поскольку парентеральное введение чрезмерно больших количеств питательных веществ может быть связано со значительными сложностями, этот вид питания следует зарезервировать для больных, подверженных катаболизму, у которых не удается получить удовлетворительных результатов при помощи обычного введе­ния питательных веществ через рот. Ранее для уменьшения уровня катаболизма белков и снижения скорости увеличения АМК использовали анаболические андрогены. В настоящее время такое лечение не применяют. К числу дополнитель­ных мер, снижающих уровень катаболизма, относятся своевременное удаление некротизированных тканей, контролирование гипертермии и раннее начало специ­фической антимикробной терапии.

Больным со слабой степенью метаболического ацидоза, связанного с ост­рой почечной недостаточностью, лечение не назначают, за исключением лиц, у которых концентрация бикарбоната в сыворотке крови не снижается менее 10 мэкв/л. Попытка восстановить кислотно-основное состояние путем срочного введения щелочей может снизить концентрацию ионизированного кальция и спровоцировать развитие тетании. Гипокальциемия обычно протекает бессимптом­но и редко требует специфической коррекции. Гиперфосфатемию следует кон­тролировать при помощи перорального введения 30—60 мл гидроокиси алюми­ния 4—6 раз в сутки, поскольку при величине произведения кальций х фосфор более 70 развивается кальциноз мягких тканей. Своевременное начало диализной терапии поможет контролировать повышенную концентрацию фосфора в сыво­ротке крови больных с тяжелой формой гиперфосфатемии. Если у больного не выявили острой нефропатии, обусловленной мочевой кислотой, то вторичная гиперурикемия при острой почечной недостаточности чаще всего не требует при­менения аллопуринола. Снижение величины скорости клубочковой фильтрации делает долю отфильтрованной мочевой кислоты и, следовательно, отложение моче­вой кислоты внутри канальцев незначительными. Кроме того, по неизвестным причинам острая почечная недостаточность, несмотря на гиперурикемию, редко осложняется клинически проявляющейся подагрой. Для своевременного выявле­ния желудочно-кишечного кровотечения важно проводить тщательное наблю­дение за изменениями гематокритного числа и наличием скрытой крови в кале. Если гематокритное число будет быстро снижаться и скорость этого снижения окажется неадекватной степени тяжести почечной недостаточности, то следует искать альтернативные причины анемии.

Застойная сердечная недостаточность и гипертензия служат индикатором наличия в организме избыточного количества жидкости и требуют принятия соот­ветствующих мер. При этом необходимо помнить, что многие лекарственные средства, такие как дигоксин, экскретируются главным образом почками. Как отмечалось ранее, стойкая гипертензия не всегда обусловливается повышенным объемом жидкости в организме; в ее развитие могут вносить свой вклад такие факторы, как гиперренинемия. В ряде случаев в целях предотвращения желу­дочно-кишечных кровотечений у некоторых тяжелобольных успешно проводили селективную блокаду гистамин-2-рецепторов (циметидином, ранитидином), од­нако целесообразность такого лечения при острой почечной недостаточности пока не исследовалась. Чтобы избежать инфицирования и нарушения целостности анатомических барьеров, следует избегать длительной катетеризации мочевого пузыря, проводить санацию полости рта и кожи, места введения катетеров для внутривенных вливаний и места разреза кожи для выполнения трахеостомии обрабатывать с соблюдением правил асептики, а также осуществлять тщатель­ное клиническое наблюдение. При повышении температуры тела у больного не­обходимо тщательно его обследовать, особое внимание обращая на состояние легких, мочевых путей, ран и мест введения катетера для внутривенного вливания.

При острой почечной недостаточности часто развивается гиперкалиемия. Если повышение концентрации калия в сыворотке крови небольшое (менее 6,0 ммоль/л), то для его корректировки достаточно лишь исключить из пище­вого рациона все источники калия и вести постоянный тщательный лаборатор­ный контроль биохимических показателей. Если концентрация калия в сыворотке крови возрастает до уровней, превышающих 6,5 ммоль/ и особенно если появятся какие-либо изменения на ЭКГ, то следует начать активное лечение больного. Лечение можно подразделить на неотложную и рутинную формы. Неотложное лечение включает в себя внутривенное введение кальция (5—10 мл 10% рас­твора хлорида кальция вводят внутривенно в течение 2 мин под контролем ЭКГ), бикарбоната (внутривенно вводят 44 мэкв в течение 5 мин) и глюкозы с инсулином (200—300 мл 20% раствора глюкозы, содержащего 20—30 ЕД обыч­ного инсулина, вводят внутривенно в течение 30 мин). Рутинное лечение вклю­чает в себя введение калийсвязывающих ионнообменных смол, таких как поли­стирол сульфоната натрия. Их можно вводить перорально каждые 2—3 ч в дозе. 25—50 г со 100 мл 20% сорбита для профилактики запоров. С другой стороны, больному, который не может принимать лекарства через рот, можно вводить с интервалом 1—2 ч 50 г полистиролсульфоната натрия и 50 г сорбита в 200 мл воды посредством удерживающей клизмы. В случае развития рефрактерной гиперкалиемии может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа.

Некоторых больных с острой почечной недостаточностью, особенно в случае отсутствия у них олигурии и катаболизма, можно успешно лечить, не при­меняя диализную терапию или при минимальном ее использовании. Существует все возрастающая тенденция использовать диализную терапию в ранних стадиях острой почечной недостаточности для предотвращения возможных осложнений. Раннее (профилактическое) проведение диализа часто упрощает ведение боль­ного, создавая возможность более. либерального подхода к обеспечению поступ­ления в организм соответствующих количеств калия и жидкости и позволяя добиться улучшения общего самочувствия больного. Абсолютными показаниями к проведению диализа являются симптоматическая уремия (обычно проявляю­щаяся симптомами со стороны центральной нервной системы и/или желудочно-кишечного тракта); развитие резистентной гиперкалиемии, тяжелой степени ацидемии или накопление в организме избыточного количества жидкости, не под­дающееся медикаментозному воздействию, и перикардит. В дополнение к этому во многих медицинских центрах стараются поддерживать преддиализные уровни АМК и креатинина в сыворотке крови соответственно менее 1000 и 80 мг/л. Для обеспечения адекватной профилактики уремических симптомов больным без оли­гурии и катаболизма проведение диализа может потребоваться лишь в редких случаях, а больным, состояние которых отягощено катаболизмом и травмами, может потребоваться ежесуточное выполнение диализа. Часто перитонеальный диализ служит приемлемой альтернативой гемодиализу. Перитонеальный диализ может быть особенно полезен больному с некатаболической почечной недоста­точностью, которому показано нечастое проведение диализа. Для контролирова­ния объема внеклеточной жидкости у больных с острой почечной недостаточ­ностью можно использовать медленную непрерывную фильтрацию крови при по­мощи высокопроницаемых фильтров. Имеющиеся в настоящее время в продаже фильтры, подключаемые к кровеносной системе через артериовенозный шунт, позволяют выводить от 5 до 12 л ультрафильтрата плазмы крови в сутки без использования насоса. Поэтому такие устройства, по-видимому, особенно по­лезны для лечения больных, страдающих олигурией и обладающих повышенным объемом внесосудистой жидкости и нестабильной гемодинамикой.

Питание таких пациентов очень важно.

Питание при острой почечной недостаточности

Голод и жажда резко ухудшают состояние больных. Назначают малобелковую диету (не более 20г белка в сутки). Рацион состоит преимущественно из углеводов и жиров (каша на воде, сливочное масло, кефир, хлеб, мед). При невозможности приема пищи внутривенно вводят питательные смеси, глюкозу.

Осложнения при острой почечной недостаточности

В инициирующей и поддерживающей фазах острой почечной недостаточности нарушается выведение из организма с мочой продуктов азотного обмена, воды, электролитов и кислот. Выраженность изменений, происходящих при этом в хи­мическом составе крови, зависит от наличия олигурии, состояния катаболизма у больного. У не страдающих олигурией больных отмечают более высокие уровни клубочковой фильтрации, чем у больных с олигурией, и вследствие этого у первых с мочой экскретируется больше продуктов азотного обмена, воды и электро­литов. Поэтому нарушения химического состава крови при острой почечной недостаточности у не страдающих олигурией больных обычно бывают слабее вы­ражены, чем у страдающих олигурией.

Больные, страдающие острой почечной недостаточностью, сопровождающей­ся олигурией, составляют группу повышенного риска развития солевой и водной сверхнагрузки, приводящей к гипонатриемии, отеку и застою крови в легких. Гипонатриемия является следствием поступления в организм чрез­мерного количества воды, а отек — чрезмерных количеств и воды, и натрия.

Для острой почечной недостаточности характерна гиперкалиемия, обусловленная сниженной элиминацией калия почками при продолжающемся вы­свобождении его из тканей. Обычное суточное увеличение концентрации калия в сыворотке крови у не страдающих олигурией и подверженных катаболизму больных составляет 0,3—0,5 ммоль/сут. Большее суточное увеличение концентра­ции калия в сыворотке крови говорит о возможной эндогенной (деструкция тканей, гемолиз) или экзогенной (лекарственные средства, пищевой рацион, пере­ливание крови) калиевой нагрузке или о высвобождении калия из клеток вслед­ствие ацидемии. Обычно гиперкалиемия протекает бессимптомно до тех пор, пока концентрация калия в сыворотке крови не возрастает до значений, превышаю­щих 6,0—6,5 ммоль/л. В случае превышения этого уровня наблюдаются измене­ния на электрокардиограмме (брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево, остроконечные зубцы Т, расширение желудочковых комплексов, увеличе­ние интервала Р— R и снижение амплитуды зубцов Р) и в конечном итоге может произойти остановка сердца. Гиперкалиемия может также привести к развитию мышечной слабости и вялого тетрапареза.

При острой почечной недостаточности наблюдаются также гиперфосфатемия, гипокальциемия и слабая степень гипермагниемии.

Вскоре после развития значительной азотемии развивается нормоцитарная, нормохромная анемия, а гематокритное число стабилизируется на уровне 20—30 объемных процентов. Анемия обусловлена ослаблением эритропоэза, а также некоторым уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.

Инфекционные болезни осложняют течение острой почечной не­достаточности у 30—70% больных и рассматриваются как ведущая причина смертности. Воротами инфекции чаще служат дыхательные пути, места проведе­ния хирургических операций и мочевые пути. При этом часто развивается сеп­тицемия, вызываемая как грамположительными, так и грамотрицательными мик­роорганизмами.

К числу сердечно-сосудистых осложнений острой почечной недо­статочности относятся недостаточность кровообращения, гипертензия, аритмии и перикардит.

Острая почечная недостаточность часто сопровождается неврологическими нарушениями. У больных, не находящихся на диализе, наблюдаются летаргия, сонливость, помутнение сознания, дезориентировка, «порхающее» дрожание, тревожное возбуждение, миоклонические подергивания мышц и судорожные при­падки. В большей степени они характерны для больных пожилого возраста и хорошо поддаются коррекции при диализной терапии.

Острой почечной недостаточности часто сопутствуют осложнения со сто­роны желудочно-кишечного тракта, к числу которых относятся анорексия, тош­нота, рвота, непроходимость кишечника и неопределенные жалобы на диском­форт в брюшной полости.

Острая почечная недостаточность при беременности.

Чаще всего острая по­чечная недостаточность развивается в ранней или поздней стадии беременности. В I триместре беременности острая почечная недостаточность обычно разви­вается у женщин после криминального аборта в нестерильных условиях. В этих случаях в развитие острой почечной недостаточности вносят свой вклад умень­шение объема внутосудистой жидкости, сепсис и нефротоксины. Распростра­ненность этой формы острой почечной недостаточности заметно уменьшилась в настоящее время благодаря широкой доступности выполнения аборта в усло­виях медицинского учреждения.

Острая почечная недостаточность может также развиться в результате об­ширного послеродового кровотечения или преэклампсии в поздних стадиях бере­менности. У большинства больных с этим типом острой почечной недостаточности обычно происходит полное восстановление функции почек. Однако у небольшого числа беременных женщин, страдающих острой почечной недостаточностью, функция почек не восстанавливается, и в этих случаях при гистологическом исследовании выявляют диффузный некроз коры почек. Наличие массивного кровотечения при отслойке плаценты обычно осложняет это состояние. Наряду с этим обнаруживают клинические и лабораторные признаки внутосудистого свертывания крови.

Была описана редкая форма острой почечной недостаточности, развившейся через 1—2 нед после неосложненных родов, получившая название послеродового гломерулосклероза. Эта форма болезни характеризуется необратимой быстропрогоессирующей почечной недостаточностью, хотя были описаны и менее тяже­лые случаи Как правило, больные страдают сопутствующей микроангиопатической гемолитической анемией. Гистопатологические изменения в почках при этой форме почечной недостаточности неотличимы от аналогичных изменении, возникающих при злокачественной гипертензии или склеродермии. Патофизио­логия этого заболевания не установлена. Не существует также методов лечения больных, которые обеспечивали бы постоянный успех, хотя считается целесооб­разным применение гепарина.

Профилактика почечной недостаточности.

Профилактическое лечение заслуживает особого внимания из-за высоких показателей заболеваемости и смертности среди больных с острой почечной недостаточностью. Во время войны во Вьетнаме среди военнослужащих произошло пятикратное снижение показателей смертности, вызванной острой по­чечной недостаточностью, по сравнению с аналогичными показателями, имев­шими место во время войны в Корее. Такое снижение смертности происходило параллельно с обеспечением более ранней эвакуации раненых с поля боя и бо­лее раннего увеличения объема внутосудистой жидкости. Поэтому очень важно своевременно выявить больных с высоким ком развития острой почечной не­достаточности, а именно: больных с множественными травмами, ожогами, рабдомиолизом и внутосудистым гемолизом; больных, получающих потенциальные нефротоксины; больных, подвергшихся хирургическим операциям, в ходе кото­рых возникла необходимость во временном прерывании почечного кровотока. Особое внимание следует уделять поддержанию у таких больных оптимальных значений объема внутосудистой жидкости, минутного объема сердца и нор­мального тока мочи. Осторожность при использовании потенциально нефротоксических лекарственных средств, раннее лечение в случае кардиогенного шока, сепсиса и эклампсии также могут снизить частоту развития острой почечной недостаточности.

Источники:

Medicalj. ru

antfiksa

Share
Published by
antfiksa

Recent Posts

БЕЛАЯ ДИЕТА, ИЛИ ЧТО НУЖНО ЕСТЬ ПОСЛЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ?

БЕЛАЯ ДИЕТА, ИЛИ ЧТО НУЖНО ЕСТЬ ПОСЛЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ? Благодаря возможностям современной эстетической стоматологии мечта…

2 месяца ago

ЧТО ТАКОЕ ФТОРИРОВАНИЕ ЗУБОВ?

ЧТО ТАКОЕ ФТОРИРОВАНИЕ ЗУБОВ? 2020-12-01 Кариес и повышенная чувствительность зубов - самые частые стоматологические проблемы,…

2 месяца ago

ПЕРИОСТИТ ЗУБА — ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ!

ПЕРИОСТИТ ЗУБА - ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ! Когда воспалительный процесс пульпы, вызванный кариесом, распространяется по направлению…

2 месяца ago

КАК КУРЕНИЕ СИГАРЕТ ВЛИЯЕТ НА ЗУБЫ?

КАК КУРЕНИЕ СИГАРЕТ ВЛИЯЕТ НА ЗУБЫ? Помимо отрицательного воздействия на дыхательные пути, особенно на легкие…

2 месяца ago

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЫ ВО РТУ? СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ.

ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЫ ВО РТУ? СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ. Незначительные ранки во рту - это неприятный…

2 месяца ago

ПОЧЕМУ БЫ ВАМ НЕ ОТБЕЛИТЬ ЗУБЫ ПИЩЕВОЙ СОДОЙ? ФАКТЫ И МИФЫ О ДОМАШНЕМ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ!

ПОЧЕМУ БЫ ВАМ НЕ ОТБЕЛИТЬ ЗУБЫ ПИЩЕВОЙ СОДОЙ? ФАКТЫ И МИФЫ О ДОМАШНЕМ ОТБЕЛИВАНИИ ЗУБОВ! Сон…

2 месяца ago