«Все на четырех»: протокол имплантации с немедленной нагрузкой, показания и техника выполнения

Клинические примеры использования протокола «Все на четырех»

Автор материла: Olga Malkin

Большинство пациентов тяжело переживают утрату зубов. До недавнего времени все, что мы могли предложить тем, кому показано полное удаление, это изготовление полного съемного временного протеза. И только через 6 месяцев, после заживления кости и мягких тканей можно было провести имплантацию. Многие пациенты отказывались от такого лечения из-за его длительности и сопряженных с ним неудобств. Тем же, кто все-таки соглашался, приходилось в итоге мириться с необходимостью носить полные съемные протезы как минимум в течение года. Исследования показали, что обладатели съемных протезов неохотно принимают участие в общественной деятельности, избегают публичных выступлений и приема пищи в общественных местах. У них наблюдалось снижение самооценки, симптомы депрессии, преждевременное старение и даже риск внезапной смерти среди этих пациентов оказался выше.

Протокол «Все на четырех» (all on 4)

Последние 10 лет отмечены бурным развитием детальной имплантологии. Появление методики имплантации с немедленной нагрузкой для полностью беззубых челюстей можно смело назвать технологическим прорывом. С появлением протокола «все на четырех», который впервые был представлен специалистами Nobel Biocare, пациенты с существенной утратой альвеолярной кости в боковых участках верхней и нижней челюсти больше не нуждаются в многоэтапном лечении с использованием костной пластики. Восстановить весь зубной ряд с помощью несъемной конструкции можно за одно посещение. Согласно протоколу «все на четырех» для стабилизации несъемного протеза полной зубной дуги достаточно всего четырех имплантатов. Чтобы добиться хорошей стабилизация полнодугового мостовидного протеза, крайне важно правильно определить место для их установки. Протокол «все на четырех» исключает возможность использования коротких имплантатов, поэтому в тех местах, где прямой имплантат достаточной длины установить нельзя, отдают предпочтение угловым модификациям. На верхней челюсти это позволяет исключить необходимость проведения синус-лифтинга, на нижней — помогает восстановить максимальное количество боковых зубов при минимальной длине консоли протеза.

Сообщения о возможности полного восстановления зубного ряда нижней челюсти с одномоментной имплантацией и установкой протезов с фиксацией на имплантаты появляются в научной литературе уже в начале 90-х годов прошлого столетия. Многоцентровое исследование показало, что такое лечение успешно в 85% — 97% случаев. После того, как протокол «Все на четырех » был впервые представлен доктором Paulo Malo в 2002 году, стало известно, что успешность при установке угловых имплантатов как на верхней так и на нижней челюсти превышает 90%.

Протокол «все на четырех» подходит не только пациентам, которые уже утратили все зубы. С его помощью можно одномоментно провести удаление безнадежных зубов и установить полный мостовидный протез с фиксацией на имплантаты, ведь сохранившийся объем кости используется максимально эффективно. В этом случае сразу же после удаления непригодных для протезирования зубов, устанавливают два прямых имплантата во фронтальном участке челюсти и два угловых в боковых. Используя абатменты MultiUnit (Nobel Biocare), устанавливают временный полный мостовидный протез с винтовой фиксацией на имплантаты.

Чтобы изготовление полного несъемного протеза с немедленной нагрузкой на имплантаты прошло успешно, важно тщательно спланировать вмешательство заранее. Работа всей команды: ортопеда, хирурга и зубного техника – должна быть максимально слаженной. Но, так или иначе, все начинается с определения показаний к применению методики. Чтобы выяснить количество и расположение пригодной для имплантации кости нужно провести тщательное обследование, включающее конусную компьютерную томографию с 3D реконструкцией. Это исследование необходимо при планировании любой операции имплантации с немедленной нагрузкой. Выяснить, кто из пациентов является хорошим кандидатом для проведения одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой и установкой полного мостовидного протеза, не всегда просто. При определении показаний необходимо также учитывать требования пациента к эстетике, готовность к долговременному лечению, предыдущий опыт стоматологического лечения, а также финансовые возможности.

Клинический случай №1

Женщина 55 лет обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительное состояние и внешний вид сохранившихся зубов. Врач, консультировавший ее ранее, рекомендовал удаление всех оставшихся зубов. Необходимость длительно, в течение всего времени заживления кости, пользоваться полными съемными протезами казалась пациентке неприемлемой, поэтому она постоянно откладывала лечение.

По итогам клинического осмотра был диагностирован генерализованный пародонтит средне–тяжелой степени в области всех оставшихся зубов, обнаружены множественные кариозные поражения и дефекты реставраций. Также было выявлено незначительное снижение межальвеолярной высоты и дентоальвеолярное удлинение нескольких верхних и нижних зубов.

После обсуждения возможных вариантов плана лечения было принято решение удалить все оставшиеся зубы и выполнить протезирование с применением протокола имплантации «Все на четырех». Когда пациентку попросили широко улыбнуться, чтобы определить расположение линии улыбки: выше или ниже края прикрепленной десны, выяснилось, что слизистая оболочка при этом не видна.

Таким образом, уменьшать вертикальный размер альвеолярной кости, чтобы скрыть линию перехода от протеза к слизистой оболочке, не потребуется. Межальвеолярная высота у пациентки была снижена незначительно, а фронтальные зубы обеспечивали удовлетворительную поддержку губ. Поэтому для планирования лечения был использован полурегулируемый артикулятор, при этом существующий прикус стал ориентиром для идеального расположения зубов в непосредственном временном протезе.

Во время моделирования временного протеза расстояние между беззубыми боковыми участками челюстей в артикуляторе было немного увеличено до вполне адекватной высоты в 24 мм. Это послужило еще одним подтверждением тому, что резекция кости во фронтальном участке не потребуется. Согласно данным литературы миинимальное расстояние, необходимое для установки одного мостовидного протеза на металлическом каркасе с пластмассовым покрытием и винтовой фиксацией, составляет 11-12 мм. Для изготовления протеза был использовать набор искусственных зубов 8 А. Протез с винтовой фиксацией был установлен в день имплантации. Пациентка осталась довольна эстетикой и функциональными возможностями реставрации. (рис. 3 и рис. 4)

Клинический случай 2

Мужчина 42 лет обратился с жалобами на утрату верхних зубов и неудовлетворительный внешний вид при улыбке.

У него был диагностирован пародонтит тяжелой степени, который требовал комплексного лечения. Часть зубов подлежала удалению с последующей заменой имплантатами, а области сохранившихся планировалось провести хирургическое вмешательство.

Профессиональная деятельность пациента была связана с дальними поездками, поэтому длительное лечение с большим количеством посещений ему не подходило. Ношение полного или частичного съемного протеза его также не устраивало, так как ему было необходимо ежедневно выступать перед большими группами людей и встречаться с коллегами за обедом. Предсказуемость долговременного результата и финансовая выгода также были важны для пациента. После ознакомления с возможными вариантами, он выбрал концепцию «все на четырех», то есть удаление зубов верхней челюсти с одномоментной установкой имплантатов и немедленной нагрузкой.

В ходе клинического осмотра выяснилось, что межальвеолярная высота сохранена, а сохранившиеся зубы находятся в правильном положении. При вынужденной улыбке над зубами верхней челюсти видна полоска альвеолярной десны толщиной 1-3 мм.

Чтобы скрыть линию перехода десны в протез, придется удалить часть альвеолярной кости и мягких тканей. Модели изучали в полурегулируемом артикуляторе. Как и в первом случае, в качестве ориентиров при моделировании альвеолярного контура после удаления зубов и части альвеолярной кости, использовали рентгенограммы и сохранившиеся зубы. Был смоделирован непосредственный протез с винтовой фиксацией для установки на имплантат. Окончательное расположение зубов в протезе имитировало существующий прикус. Промежутки закрыли за счет использования искусственных зубов большей ширины, чем коронки собственных.

Пациент остался доволен эстетическим результатом и функциональными возможностями непосредственного протеза с винтовой фиксацией на имплантатах. Расположение зубов во временном протезе имитировало положение собственных зубов, поэтому эстетический результат был предсказуемым.

Лечение было проведено под внутривенной седацией в одно посещение. Пациент вернулся к привычному графику работы спустя неделю после операции.

Клинический случай 3

Женщина 72 лет обратилась с жалобами на внешний вид своих зубов. Она утверждала, что такая улыбка ее старит, и, помимо этого, испытывала трудности при приеме пищи. Ей также не нравилась перспектива длительного лечения и ношения полных съемных протезов.

Даже при форсированной улыбке из-под верхней губы видно всего 2-3 мм твердых тканей зубов.

Таким образом, редукция кости для того, чтобы скрыть переход, однозначно не потребуется. В ходе клинического осмотра выяснилось, что у пациентки резко занижена альвеолярная высота, а сохранившиеся зубы не обеспечивают удовлетворительной поддержки губ.

Кроме того, особенности строения ее челюстных костей не позволяли в достаточной мере увеличить межальвеолярную высоту и обеспечить поддержку губ с помощью реставрации на основе сохранившихся зубов с соблюдением правильного соотношения длины коронки и корня. Высотой прикуса считали величину, на 3 мм меньшую, чем межальвеолярная высота в покое. Для определения правильного соотношения челюстей на кончик носа и подбородок пациентки нанесли маркером контрольный точки, после чего ее попросили сначала открыть, а затем слегка прикрыть рот до того положения, когда губы окажутся слегка сомкнутыми. Это положение считали положением физиологического покоя. Измеренное расстояние между контрольными точками оказалось на 8 мм больше, чем такое же расстояние, измеренное при полном смыкании сохранившихся зубов. На основании этого пришли к выводу, что межальвелярную высоту во фронтальном участке следует увеличить на 8-3=5 мм. Наиболее удовлетворительное положение зубов во фронтальном участке определили на основании фотографий и добавления композитной реставрации к существующим зубам. Были изготовлены временные протезы для немедленной установки на имплантаты. Восстановление межальвеолярной высоты во фронтальном участке должно было обеспечить достаточную поддержку губ, поэтому сразу же после удаления зубов, установки имплантатов и фиксации протеза должна была быть достигнута удовлетворительная эстетика.

После удаления и установки имплантатов были установлены абатменты Multi Unit (на переднем участке – прямые, на боковых — угловые) и временные колпачки.

В заранее изготовленном протезе бором просверлили отверстия в соответствии с расположением временных колпачков.

Колпачки в протезе были зафиксированы в полости рта с помощью самоотверждающей акриловой пластмассы из шприца.

Несмотря на то, что во время операции не проводилась редукция альвеолярной кости, так же как не было и ее существенной утраты до удаления зубов, для восстановления межальвеолярной высоты и адекватной поддержки губ потребовалось изготовить временный протез с искусственной десной.

Чтобы удостовериться, что эстетический результат и функциональные возможности протезов после повышения межальвеолярной высоты удовлетворительны, пациентка пользовалась временным протезом в течение 6 месяцев. Постоянный протез представлял собой титановый каркас с композитным покрытием Gradia gingival с фиксированными на нем металлокерамическими коронками.

Окончательный результат – адекватно повышенная альвеолярная высота и удовлетворительный внешний вид искусственных зубов.

Обсуждение

После всестороннего обследования и составления плана лечения, подробное описание которых мы опустили в этой статье, пациенты получили полное одноэтапное лечение, которое включало хирургическую операцию и ортопедическое восстановление зубного ряда. В отсутствие этой методики они не согласились бы на лечение или отложили бы его надолго, так как не хотели носить съемные протезы во время заживления.

Применив протокол «все на четырех», который подразумевает максимально эффективное использование сохранившейся после удаления зубов кости, мы смогли предложить каждому пациенту полный несъемный протез с немедленной фиксацией на четырех имплантатах. Хирургический этап лечения включал удаление оставшихся зубов, контурирование кости (при необходимости) и установку имплантатов. Ортопедическая часть: адаптация заранее изготовленного пластиночного временного протеза внутриротовым путем для винтовой фиксации на имплантаты с использованием абатментов Multi Unit и временных титановых цилиндров. Изготовление и моделирование пластиночного протеза для трансформации в мост с винтовой фиксацией на имплантаты ничем не отличается от изготовления обычного непосредственного протеза, устанавливаемого после удаления зубов.

По данным литературы использование протокола «все на четырех» позволяет получить предсказуемый результат. Выживаемость имплантатов и протезов составляет более 90%, а точнее около 99,3% на верхней челюсти и 100% на нижней.

Заключение

Способ имплантации с немедленной нагрузкой в виде полнодугового несъемного протеза подробно описан в литературе и дает отличные результаты. В этом случае сокращается общее время лечения и длительность заживления. Пациенты переносят процедуру намного проще, так как требуется всего одно хирургическое вмешательство и отсутствует необходимость носить съемные протезы. Успех лечения обеспечивается правильным определение показаний, составлением плана лечения и слаженной работой хирурга, ортопеда и зубного техника.

Сообщения о возможности полного восстановления зубного ряда нижней челюсти с одномоментной имплантацией и установкой протезов с фиксацией на имплантаты появляются в научной литературе уже в начале 90-х годов прошлого столетия. Многоцентровое исследование показало, что такое лечение успешно в 85% — 97% случаев. После того, как протокол «Все на четырех » был впервые представлен доктором Paulo Malo в 2002 году, стало известно, что успешность при установке угловых имплантатов как на верхней так и на нижней челюсти превышает 90%. Forum. stomatologija. su Подробнее…

13.07.2017 8:24:32

antfiksa

Share
Published by
antfiksa

Recent Posts

бетонная стяжка пола цена за м2 стоимость работ в москве

Бетонная стяжка пола цена за м2 стоимость работ в москве

2 месяца ago

бетонная стяжка на деревянный пол в частном доме

Бетонная стяжка на деревянный пол в частном доме

2 месяца ago

клей для паркета на бетонную стяжку своими руками

Клей для паркета на бетонную стяжку своими руками

2 месяца ago

выравнивание пола под ламинат без бетонной стяжки

Выравнивание пола под ламинат без бетонной стяжки

2 месяца ago

как выровнять бетонный пол без стяжки при помощи осб или дсп

Как выровнять бетонный пол без стяжки при помощи осб или дсп

2 месяца ago

расчет бетонной стяжки пола калькулятор онлайн

Расчет бетонной стяжки пола калькулятор онлайн

2 месяца ago